单病种限额超过部分报销吗「如何看懂医疗保险限额病种与单病种住院结算」

参保人员在就医持社保卡住院结算时，会发现有很多医保术语不太明白，本文旨在为参保人员对限额病种与单病种住院结算术语解惑答疑。

一、医保限额病种结算：

1. 总金额：住院总费用，即病人在住院期间花费的所有费用。

2. 自费费用：基本医疗保险目录范围以外的费用。

3. 部分项目自付费用：医疗保险目录范围内的乙类项目，按比例参保人要先自付一部分的费用。如乙类药品A，100元，按5%的先自付比例，就产生部分项目自付费用5元=100×5%。

4. 起付线：即起付标准以下费用，医保中心根据不同的参保人员类别及医院等级类别设定了相应起付标准。

5. 统筹共付段费用：基本医疗费用由医保中心和参保人共同支付的费用，

计算 *** =总金额-自费费用-部分项目自付费用-起付线。

6. 共付段医保中心支付费用=(总金额-自费费用-部分项目自付

费用-起付线)×86%；

7. 共付段参保人员支付费用=(总金额-自费费用-部分项目自付费用-起付线)×14%。

8. 对于部分购买了“企业补充”的职工参保人，还可以享受企业补充的记账，计算 *** =(起付线+共付段参保人支付费用)×70%。

此时，医保记账合计=(总金额-自费费用-部分项目自付费用-起付线)×86%+(起付线+共付段参保人支付费用)×70%。

9. 参保人员住院费用低于起付线 参保人全额自付，医保中心不支付

10. 参保人员住院费用高于起付线低于限额标准 参保人自付费用=起付线+自费费用+部分项目自付费用-“企业补充”（如参保）

医保中心支付金额=共付段医保支付费用+“企业补充”（如参保）

11. 参保人员住院费用高于限额标准部分由参保人员全额支付 。

二、单病种费用结算：

1. 单病种结算是指参保人员在属于单病种定点医疗机构住院以病种为计价单位，由医保经办机构和参保人员分别按病种定额的一定比例支付给定点医疗机构的一种结算方式。

患者单病种住院按市物价局规定的定额费用由医保基金和参保人员按比例分担不再计算住院起付标准费用以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录中规定的政策自负费用（医疗服务设施支付标准规定的自负费用除外）。

2. 医保统筹费用（费用包干方式）= 按定额费用*医保支付比例

3. 参保人员自付金额 = 按定额费用*参保人员支付比例

单病种结算案例：

张某，参加城镇医疗保险，36岁，突发急性单纯性阑尾炎在一家二级医院住院手术治疗，无并发症，纳入单病种付费结算。病种物价规定的收费标准为：3500元。医院上年度实际的费用为3000元(其中属于医保费用2600元，不属于医保的自费400元)，市医保中心与医院谈判后确定医保结算标准为3300元。

医保中心支付 2871元(3300*87%)

张某个人支付 429元(3300*13%)。

END