德州市城镇职工医疗保险「德州市德城区职工医疗保险政策问答」

职工医疗保险政策

一、什么是职工基本医疗保险？基金如何筹集？

职工基本医疗保险是适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

职工基本医疗保险基金筹集由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费以本单位上年度全部职工工资总额为基数，按7%的比例缴纳；职工个人缴费以本人上年度工资总额为基数，按2%的比例缴纳。其中个人工资低于全省上年度在岗职工平均工资60%的，以全省上年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数；超过300%的部分不计入缴费工资基数。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加城镇职工基本医疗保险，由个人按照9%的比例缴纳，缴费基数更低不得低于全省上年度在岗职工平均工资的60%，更高不得超过300%。

二、职工基本医疗保险基金如何使用？

职工基本医疗保险基金按规定比例划分为城镇职工基本医疗保险统筹金和个人账户金两部分。统筹基金和个人账户分别核算，不得相互挤占。职工基本医疗保险统筹金主要支付住院医疗费用及门诊慢性病医疗费用。个人账户金主要用于支付门诊治疗费用和规定由个人负担的其他医疗费用。

三、职工基本医疗保险个人账户是如何建立的？

凡按9％缴纳基本医疗保险费的参保职工，建立个人账户。个人账户由两部分构成：一是职工个人缴费全部计入个人账户；二是按下列比例划入的单位缴费部分。即在职职工以本人缴费工资为基数，40岁以下（含40岁）按0.5％划入；41岁及以上按1.4％划入；退休人员按本人上年度养老金总额的4.5％划入。参保的个体劳动者，40岁以下（含40岁）按2.5%计入；41岁及以上按3.4%计入；退休人员按本人上年度养老金总额的4.5%计入。

四、职工基本医疗保险的起付标准、更高支付限额和报销比例是怎样规定的？

目前，我市一、二、三级医院起付标准分别为450元、550元和650元。年度内第二次（含以后）住院的起付标准在之一次住院的基础上降低20％。职工基本医疗保险的更高支付限额为8万元。在一、二、三级医院的报销比例分别如下：

五、什么是大额医疗救助？职工大额医疗救助金如何筹集？大额医疗救助的更高支付限额是多少？

大额医疗救助是在基本医疗保险的基础上，为解决大病患者的高额医疗费用而建立的大额医疗救助制度。基金筹集由参保单位和个人共同承担，具体标准视基金结余情况适时调整。目前，大额医疗救助年度内更高支付限额为50万元。纳入大额医疗救助社会统筹支付范围内的医疗费用18万元以下的报销比例为90%，18万元以上至更高限额报销比例为50%。

六、门诊慢性病是什么？

门诊慢性病是指可以门诊治疗，不需住院治疗的，仍然长期需要依靠药物维持病情稳定的慢性疾病。门诊慢性病患者在定点医院慢性病门诊用药和检查的费用，每年执行一次起付标准，按同级别医院的住院报销比例给予报销。

目前职工门诊慢性病病种有33种：1.恶性肿瘤2.器官移植术后3.肺心病合并慢性心衰4.高血压性心脏病5.慢性心力衰竭6.心肌梗死（包括心脏搭桥术后）7.风湿性心脏瓣膜病8.支架成形术后（血管）9.尿毒症（透析）10.慢性肾功能不全11.肾病综合症12.慢性肾小球肾炎13.肝炎（甲型、戊型肝炎除外）14.肝硬化15.糖尿病并发症16.白血病17.再生障碍性贫血（慢性）18.骨髓增生异常综合症19.真性红细胞增多症20.原发性血小板增多症21.原发性骨髓纤维化症22.血友病23.类风湿性关节炎24.风湿性关节炎25.强直性脊柱炎26.股骨头坏死27.脑梗塞（脑栓塞）28.脑出血29.帕金森氏病及帕金森综合症30.垂体瘤术后31.重症肌无力32.自身免疫性疾病33.精神疾病。

七、什么是职工大病保险？

职工大病保险自2024年1月1日起启动实施，筹资标准为每人每年20元，从统筹基金中划拨，参保人不需另行缴纳。主要是对列入省大病保险谈判药品目录内的药品进行补偿，起付线2万元，起付标准以上的部分补偿比例60%，一个医疗年度内，每人更高支付限额20万元。

来源 德城区医疗保障局

本文版权归原作者所有，如有侵权请联系删除