医疗保险拒赔案例分析-医疗保险拒赔案例分析报告

chkek 团队管理 2024-01-30 09:02:119

动过绝育手术岂成拒赔理由,保险公司什么情况下拒保?

1、案例详情：家住上海南汇区医疗保险拒赔案例分析的盛女士医疗保险拒赔案例分析，怎么也想不到自己在30年前曾做过绝育手术竟然成了保险公司拒赔的理由。尽管她事后再向保险公司提供了医生误把绝育手术医疗保险拒赔案例分析，错听成肾炎手术的更正材料。

2、保险公司拒赔主要有以下情况：属于免责条款、在等待期内出险、健康告知没有做好、医疗费用没有超过投保医疗险的免赔额、保险欺诈、故意行为、犯罪行为等等。

3、与保险公司协商，先查看拒赔的理由是什么，跟保险公司理赔部进行情况反馈，可以直接到就近的线下保险公司网点反馈情况。

4、另外，有些保险产品也会对被保人的年龄、是否怀孕、是否从事高危职业等有一定要求。

1、保险公司拒赔的几种情况有哪些？隐瞒健康告知。在投保时，需要填写一份被保险人的健康告知。如果在这过程中存在隐瞒，且被保险公司调查出来了；或者是因为隐瞒导致了保险事故，保险公司就会以此为理由，拒绝理赔。

2、收费停车场中丢车、剐蹭不赔按照保险公司的规定，凡是车辆在收费停车场或营业性修理厂中被盗，保险公司一概不负责赔偿。

3、保险公司不理赔的原因有哪些带病投保。如果投保人带病投保，没有如实向保险公司告知疾病的实际情况，保险公司是有权不理赔的。等待期内出险。

4、医疗费用不超过医疗保险免赔额；事故是保险以外的责任。以上是保险公司拒绝赔偿的几种情况。保险公司拒赔能起诉吗？如果用户觉得理由充分，应该得到索赔，那么保险公司可以违约，保险公司可以支付索赔。

5、如果保险公司迟迟不理赔，可先尝试和保险公司协商，了解具体情况和原因。事实上，保险公司暂时没有理赔一般都是有原因的，并非故意不赔。

不要怀疑保险公司能否拿到社保卡的使用记录，因为不仅社保卡，还能查到在医院、门诊、体检机构的诊疗情况。医保卡上的就医记录视作本人，如果忘了或故意隐瞒告知，投保倒是没人拦着，但出险后的直接结果就是拒赔。

所以，人家保险公司拒赔真的很正常，别说是30万重疾险了，就是300万的保险，出现这档子事情，人家也是不会赔付的。

可能因为保险公司认定你没有尽到健康告知的义务而拒绝理赔。

这将会影响保险公司对预投保人的身体健康判断，可能怀疑您是带病投保企图骗保，或者是本身已经参保的人员，保险公司有权对于这种药品支出费用进行拒赔，影响参保人的后续理赔。

1、对于这个疑问，保险公司也给出了相应答复，他们表示，谢女士所患病情虽然在合同范围内，但她的治疗方式却属于“微创手术”，而合同上已有明确规定，因脑动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔出血，必须进行“开颅手术”才能得到赔付。

2、原来，谢女士的情况属于“破裂脑动脉瘤夹闭手术”，保险合同规定的要求实施 “开颅手术” 才能获赔，而医院实施的是“微创介入手术”（脑血管腔内支架置入术、颅内动脉瘤栓塞术），不属于保障范围，也就不能理赔了。

3、先天性疾病不赔遗传病发病率会比普通人高，所以很多重疾险、医疗险对于先天性疾病和遗传疾病都是免责处理，也就是这两种情况的疾病不赔。

4、索赔原因：索赔状态与合同不符。如下图，可以看到多了两个表示和平的词。对比上图可以看出，这种疾病在中国平安人寿保险公司的理赔条件比华夏人寿多。而的手术是微创手术，没有达到安的“开颅”水平，所以被拒绝赔偿。

在遇到保险公司故意拖延理赔的情况时，那首先应该尝试与保险公司沟通，大概是保险公司方面忘记及时通知。

那其实这种就属于典型的带病投保，在投保前已经患上癌症，违反了更大诚信原则，不适用不可抗辩条款，所以就算过了2年时间，保险公司同样是可以拒赔的。

如果在理赔时能完美避开以上问题，那么理赔一般是不会有问题的。保险公司不论大小，理赔速度都不慢，一般3天内就搞定了，甚至有些小公司比大公司的速度更快。

案例分析买了重疾险，得了病却不赔，难道保险公司在故意拒赔？其实不然，稍微对保险有一点了解的人应该知道，在健康保险（如重疾险、医疗险）中，保险公司通常会设定一个免责期限，即等待期，又叫“观察期”。

理赔资料不齐全购买了新华保险的重疾险后，当出险需要进行理赔时，我们是需要向保险公司提交理赔资料的，在经保险公司审核通过后才能够进行理赔。

1、不在医保范围内的疾病：医保通常只覆盖特定的疾病范围，例如某些慢性病、传染病等。如果您的疾病不在医保范围内，将无法获得医保报销。自费项目：某些医疗项目或药物可能不在医保支付范围内，被视为自费项目。

2、医保断缴无法报销。如果医保出现断缴，从断缴的次月起将终止医疗保险待遇。

3、通常来说，以下几种情况医保是不能报销的。医保断缴无法报销。断缴期间无法享受医保报销。

文章来源：chkek