医保飞检是什么意思啊「严查药店，全国医保飞检正式启动」

2024年全国医疗保障基金飞行检查正式启动，将严查药店串换药品、违规刷卡等违规问题。

文 | Mo叔

8月23日，国家医保局发文称，国家医疗保障基金飞行检查贵州启动会在毕节市召开，这标志着2024年全国医疗保障基金飞行检查正式启动。

按照《国家医保局财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于开展2024年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（下称《通知》）要求，国家医保局会同有关部门将于8月至12月对31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团全覆盖飞检。飞行检查主要针对对定点医疗机构、零售药店、检查医保经办机构内控管理等三方面内容。

01

倒查两年，

将严打药店“串换药品”

按照《通知》要求，针对定点零售药店检查重点包括：将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品“进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店或其他机构进行医保费用结算等行为。本次飞检检查范围为2024年1月1日—2024年12月31日期间医保基金使用和管理情况，必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2024年度。

对于上述定点药店骗保行为，在今年4月发布的《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》中有较详细的划定：

• 串换药品，将不属于医保基金支付的药品、医用耗材、医疗器械等，或以日用品、保健品以及其它商品串换为医保基金可支付的药品、医用耗材、医疗器械进行销售，并纳入医保基金结算;
• 伪造、变造处方或无处方向参保人销售须凭处方购买的药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
• 超医保限定支付条件和范围向参保人销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
• 不严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医疗保障凭证，或明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证（社保卡），仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算；
• 与购买人串通勾结，利用参保人医疗保障凭证（社保卡）采取空刷，或以现金退付，或通过银行卡、微信、支付宝等支付手段进行兑换支付，骗取医保基金结算；
• 为非定点零售药店、中止医保协议期间的定点零售药店进行医保费用结算；
• 其他骗取医保基金支出的行为。

02

21起药店“骗保”典型案件

7起与“串换药品”相关

近年面对客流的持续下降，不少医保定点药店，为了提高老顾客满意度，会将顾客想要购买的非医保药品和等价医保药“串换”，以此让顾客顺利用医保卡结算购买非医保药品。

据《之一药店财智》统计，今年国家医保局曝光了40起“骗保”典型案件，其中21起与药店有关，内又有7起与药店串换药品相关。

2024年6月，山南市医保局对某大药房违规结算医保基金行为进行了立案调查。经查，该药房存在串换药品、虚构医药服务项目，将购买土特产、保健品等消费品串换为药品刷医保凭证结算等欺诈骗取医保基金行为，同时存在店内滞留参保人员医保就医凭证，每天固定刷卡等违法违规行为。当地医保部门处理结果如下：1、责令该药房退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍罚款205250.00元；2、暂停该药房涉及医保基金使用的医药服务6个月。

2024年2月，吉林省四平市医疗保障局收到《吉林省审计厅关于某药房套取医保基金问题的审计移送处理书》。经查，该药房存在医保目录内药品维护不及时和将医保目录外药品串换成目录内药品等问题。当地医保部门处理结果如下：1、追缴该药房造成的医保基金损失，拒付该药房全部保证金及预留金882343.09元，拒付全部未结算医保基金794973.05元；2、解除该药房医保服务协议，且三年内不得申请医保定点。

03

监管将愈发严格

根据《通知》，今年国家飞检是近几年飞检工作方案中，首次将定点零售药店纳入检查范围。

对此，业内人士普遍不感到意外。近年来，随着医保控费、集中带量采购、院内药品零加成、处方外流、“双通道”政策等医改措施陆续实施落地，国内原有的医药流通格局被打破，转战院外市场逐渐成为药企的共识，零售药店逐渐成为我国药品销售终端的重要渠道之一。

尤其是今年“定点零售药店纳入门诊统筹管理”相关政策在全国的逐步铺开，医保基金对定点药店的倾斜逐渐明晰。

数据来源：国家医保局统计公报；中康CMH

数据显示，2024年，职工医保在药店购药支出费用达2484.41亿元，比2024年的2060.92亿元增长了21%。同期，全国药品零售市场规模为5421亿元，个人账户的贡献率约为46%，高于前三年个账在零售终端的支出占比。有业内人士分析认为，这与12月的一波购药高峰期有关，并非常态。

不过，中康产业研究院根据过去多年个账收支趋势，预计个账改革之后，短期内在药店端，或许增加30%的家庭共济个账收入，同时考虑到支付范围延伸至医疗器械及耗材，预计总体增加800亿元。

因此在这趋势下，不难理解定点药店将面临更高的要求以及更严格的监管。

事实上，此前多地已经开展了定点零售药店违规使用医保基金专项整治工作，检查出了不少定点药店存在如串换药品、违规刷卡等违规问题。

此次国家医保加大飞行检查力度，对于医药零售行业而言，起到的是正本清源的作用，加速淘汰不合规的药店，让行业维持良性竞争。拥有更严格的合规体系、配备更丰富药品的连锁药店，或将在这场整束行动中获得更好的发展环境。

但我们也要清醒的认识到，在守住医保基本盘后，药店升级转型是必然趋势。改变传统的卖药观点，从过往拼医保、拼价格转向拼更优质、更专业的服务，才能在未来的竞争中脱颖而出。