通过前面两期“医保热点”专栏的介绍，相信大家对我市职工医保个人账户改革的情况已经有了比较全面的了解。今天，我们从答疑解惑的角度就比较受关注的几个问题，再跟大家聊一聊。
这次职工医保个人账户改革是不是只针对企业退休人员？是不是让“弱势群体”吃亏了？
此次职工医保门诊共济保障机制改革，覆盖全体职工医保参保人。也就是说，凡是参加我市职工医保的人员，包括在职职工和退休人员，也包括参加灵活就业人员医保和按照有关规定享受单建统筹医保待遇的在职职工和退休人员，都可以享受我市职工医保门诊统筹待遇。其中，所有享受统账结合待遇的在职职工和退休人员（包括行政机关、事业单位和各类企业的参保人员）都按照统一的政策标准实施个人账户改革。所以，这次改革绝不是只针对企业退休人员，但由于机关、事业单位和企业退休人员原来个账划入的比例更高（4.5%），此次改革降幅最为明显，特别是其中一些退休养老金水平较高的人员反响更大，这是完全可以理解的。我市在门诊统筹待遇政策乃至统一后的门诊慢特病待遇政策中，都保留了“退休人员比在职职工高5个百分点”的特殊倾斜政策，应该说也充分考虑到了这一因素。
至于说到是否让“弱势群体”吃亏的问题，大家都知道，我市是传统老工业基地，历史上困难企业多、破产转制企业多，绝大多数困难企业、破产转制企业的退休人员是通过“单建统筹”方式解决基本医保问题的；还有很多企业退休人员的养老金水平较低，原来划入其个人账户的钱也很少。某种意义上说，他们才是真正的“弱势群体”。改革前，这部分人要么干脆没有个人账户，有个人账户的每月划入的钱也很少。他们在门诊看病或到药店买药，只能从自己原本不多的养老金里挤出一点来。改革后，这些人同其他参保人一样，享受同样的职工医保门诊统筹待遇了，他们是此次改革更大的受益者。
当然，前两期我们也介绍了，这次改革，没有新增用人单位和个人缴费，而是重新调整个人账户划拨比例，将节省下来的个账划拨资金放到统筹基金的大池子里，增加的统筹基金主要用于加强门诊共济保障。可以说，没有广大参保职工特别是退休人员在个人账户上的“牺牲”和“奉献”，门诊统筹保障制度的建立就无从谈起。所以，在这里我们要向全市所有的职工医保参保人特别是广大退休人员致以崇高的敬意！
建立门诊统筹制度当然是好事，但到医院开药太不方便了，能不能在家门口的药店也享受到门诊统筹待遇？
实施门诊统筹政策之后，参保人到门诊统筹医院看病开药的确面临着诸多不便之处。这是此次改革受到网上议论较为集中的地方，也是客观存在的一个实际问题。事实上，国家、省、市在建立健全门诊共济保障机制的文件中已充分考虑到了这一问题，明确提出“原则上具备开展门诊服务条件的定点医药机构均可申请承办职工医保门诊统筹业务”，这其中就包括定点药店。但各地区在实际工作中考虑到处方流转等客观条件尚不具备、科学合理管用的支付方式尚未成熟等因素，在新制度实施的起步阶段，大都采取了“优先将实行基本药物管理、能提供常见病和多发病门诊诊疗的一级及以上定点医疗机构纳入普通门诊统筹定点范围”的做法，这也是我省目前绝大多数城市的通行做法。
当然，从长远看，我市将积极支持外配处方在定点零售药店结算和配药，在实现电子处方规范流转的前提下，加快推进将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹定点范围，进而充分发挥定点零售药店的便民、可及作用。
门诊统筹为什么要设置“起付标准”？ 政策中规定的“ 起付标准年度内累计计算”是怎么回事？
“起付标准”即大家通常所说的“门槛费”，是医保领域的一个常见名词和管理术语。通俗理解，就是患者在医院门诊或住院治疗时，需要自己先承担一部分费用。至于为什么要设置“起付标准”，此前我们曾多次介绍过，这里就不再重复了，需要了解者可查询以往的“医保热点”专栏或登录“鞍山医保”公众号，那里有详细的讲解。这里需要大家了解的是：我市职工医保门诊统筹的起付标准是按照全省统一规定的指导意见设置的，与省内其他各市横向比较也是更低的；门诊起付标准实行年度内累计计算。就是说，一个自然年度内患者自付的起付标准累计达到规定标准之后，再次到医院看门诊就不需要再掏“门槛费”了；没有达到就诊医院起付标准的，可以累计计算。举个例子：退休人员张大爷年初在我市某一级医院门诊看病，共花费400元（假设全部为合规费用，下同），结算时扣除起付标准300元后，100元可进行门诊报销，医保支付100×65%=65元。当他再次到一级医院门诊治疗时，同样花费400元，结算时就不再扣除起付标准，医保支付400×65%=260元。但如果他年度内第三次门诊看病是到某三级医院的话，假设他这次花费是1000元，由于三级医院的起付标准是600元，那么结算时他还需再扣除300元，其余费用医保支付700×55%=385元；如果他年度内第四次再到医院门诊看病的话，无论是在几级医院看病，都不用再掏“门槛费”了，所有合规医疗费用都可按待遇政策标准进行结算。
全媒体记者 刘晓峰
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