城乡居民医保有什么福利「参加城乡居民医保 能享受啥待遇」

上期“医保热点”专栏围绕鞍山今年城乡居民医保的缴费标准，跟大家分析了“人均350元的标准究竟高不高”的问题。其实，更多的人最关注的是自己参保缴费后能享受到什么样的医保待遇。本期重点围绕这一话题聊一聊我市城乡居民医保的待遇政策。

说到待遇政策，很多人关注的可能只是我住院看病花钱，医保能给报销多少？其实，远不是那么简单。

根据国家、省、市关于城乡居民医保的相关政策，城乡居民的医保待遇主要包括：门诊待遇、住院待遇、门诊慢特病待遇、高值药品特殊门诊报销待遇和大病保险待遇。概括起来说，参保人员不仅在门诊就医和住院治疗时发生的政策范围内医疗费用可以由医保统筹基金和个人按一定比例分担，而且患有严重精神障碍、恶性肿瘤等重大疾病和需要进行透析、器官移植抗排异治疗等医疗负担较重的特殊病患者和患有高血压（合并症）、糖尿病（合并症和并发症）等需要长期服药治疗的慢性病患者，还可以享受到更加优惠的门诊慢特病待遇；病情较轻达不到慢病认定标准的高血压、糖尿病患者也可以享受门诊“两病”用药保障待遇；如果患者需要使用抗肿瘤靶向药等高值药品的，还可以按规定享受高值药品特殊门诊报销待遇。另外，身患重病、医疗费用支出较大的参保人员还可以同时享受城乡居民医保的大病保险待遇，即参保人员在享受政策规定的基本医保待遇之后，对其自付的政策范围内医疗费用还可以由大病保险再予以一定的补偿，并且大病保险的保费统一由城乡居民医保基金支付，参保人不需要额外缴费。

应该说，城乡居民医保的待遇保障政策，充分考虑到了参保人的不同情况和实际需求，既突出了对花费较多的住院治疗的保障重点，也对花费较少的门诊费用支出给予了适当补偿；既对治疗周期长、医疗负担重的慢性病患者和恶性肿瘤等大病患者进行了政策倾斜，又对高血压、糖尿病这两种常见病、多发病患者的基本用药给予了必要保障。特别是大病保险，对于身患重病、医疗费用支出巨大的患者及其家庭来说，更是雪中送炭，在有效缓解“因病致贫、因病返贫”这个问题上发挥了重要的保障作用。

具体的门诊和住院待遇标准，请看下面两张表：

注：1.重性精神病患者、肺结核病患者在指定医院住院治疗的，不设起付标准。

2.急慢性肝炎、恶性肿瘤、已纳入本市门诊特殊病病种范围的罕见病，在本市定点医院住院治疗的，一个保险年度只收取一次起付标准。

表中的“起付标准”，即俗称的“门槛费”，是参保人在定点医院门诊或住院治疗时自己要先行承担的一部分医疗费用，超过这个“门槛费”以上的合规费用由医保统筹基金按规定比例支付。从表中可以看出，“门槛费”的高低主要与医院的等级以及选择门诊或住院的就医治疗方式有关。一般说来，住院的“门槛费”要高于门诊；医院的等级越高，住院的“门槛费”也就越高。为减轻患者特别是“老病号”和“重患”的医疗负担，我市还专门规定了在一个年度内二次及以后住院的“门槛费”依次降低；对重性精神病患者、肺结核病患者和急慢性肝炎、恶性肿瘤以及纳入本市门诊特殊病病种范围的罕见病患者，实行了“不设门槛费”或“一个保险年度只收取一次门槛费”的倾斜政策。

另外，门诊和住院待遇还分别设置了“更高支付限额”。门诊每次就医的限额为200元，全年不超过400元；住院年度统筹基金的更高支付限额从今年11月份开始由原来的6万元提高到8.5万元。如果参保人身患重病，花费的医疗费用超过了年度更高支付限额8.5万元，参保人还可以通过城乡居民医保大病保险，进一步减轻自己的医疗负担。

那么，参保人在门诊或住院治疗究竟能报销多少呢？这里给大家介绍一个简单的计算公式：报销金额=（医疗费用总额-自付额和自费额-起付标准）×统筹支付比例

当然，由于每个患者的具体情况比较复杂，在实际计算时还要考虑到一些其他因素。举个例子：

参保人张某首次在我市某定点医院门诊就医，共花费600元，其中自付费用90元。首次“门槛费”即起付标准为20元。其结算计算方式为：（600-90-20）×55%=269.5（元）。但是，由于每次门诊就医限额为200元，所以张某本次实际可以享受的报销金额为200元。

再比如：参保人赵某在市中心医院（特三级）住院，花费医疗费15000元，其中乙类药自付650元，丙类药自费750元。“门槛费”也就是起付标准为900元，报销比例为65%。

其出院结算时，除了要扣除“门槛费” 900元之外，乙类药自付650元和丙类药自费750元也是不能纳入医保报销的。所以，计算方式为（15000-650-750-900）×65％，赵某实际报销金额是8255元。全媒体记者 刘晓峰