随着医保制度改革，在职工医保住院保障和门诊慢特病保障的基础上，新建立职工医保普通门诊保障制度，小病靠普通门诊报销，慢病有门诊慢特病保障，住院有住院报销，大病有大病报销保障，但参保职工很少知道具体报销标准，上海市普通门诊报销在之前已经谈过，今天我们一起了解一下上海市住院报销标准！

一、医保报销范围

职工参保人员，所产生的医疗费用并不是所有都能纳入报销范围，而在政策范围内可以报销，在药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围这三个目录内的费用才参与报销。

而列入这三个目录的药品和项目还分为甲乙两类，甲类药品和项目直接进行医保统筹报销，乙类药品和项目需要自付一定比例再进行医保统筹报销，甲乙类标准由国家统一制定。

二、上海市医保住院待遇

上海市职工住院报销待遇：

上海市根据当地经济状况及医保基金承受能力，科学设置职工住院起付标准、报销比例和封顶线。

在职人员：

起付标准1500元。

统筹基金支付比例：起付标准以上更高支付限额以下，由统筹基金支付85%，其余费用可由个人医保账户中历年结余资金支付；更高支付限额以上由附加基金支付80%。

退休人员：

起付标准：2000年12月31日前退休人员起付标准700元，2001年1月1日退休人员起付标准1200元。

统筹基金支付比例：起付标准以上更高支付限额以下，由统筹基金支付92%，其余费用可由个人医保账户中历年结余资金支付；更高支付限额以上由附加基金支付80%。

2024年7月1日至2024年6月30日为一个医保自然年度，职工医保年度统筹基金支付限额59万。

城乡居民住院报销待遇：

起付标准在一、二、三级医院分别为50、100、300元。

59周岁及以下人员（包括大学生、中小学生和婴幼儿）：居保基金支付比例在一、二、三级医院分别为80%、75%、60%；

60-69周岁人员：居保基金支付比例在一、二、三级医院分别为90%、80%、70%；

70周岁及以上人员：居保基金支付比例在一、二、三级医院和村卫生院分别为70%、60%、50%、80%。

三、案例分析

上海市退休85岁张大爷，今年在医院进行住院治疗，住院费用20000元，其中住院费用明细清单个人自付部分为1000元(是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用)。

1、清单中个人支付部分1000元由个人承担

2、2000年12月31日前退休人员起付标准700元由个人承担

3、扣除1、2部分，按照比例进行报销（20000-1000-700）*92%=16836元

此次，张大爷住院共报销了16836元，个人支付3164元，实际报销比例84.18%。

四、上海市异地报销政策

跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，通俗讲就是执行就医地目录、参保地政策。在进行跨省异地就医前，可在国家异地就医备案小程序、国务院小程序或参保地经办机构线下进行异地就医备案手续。备案后可在所有跨省联网定点医疗机构进行直接结算。

上海市根据自身经济水平和医保基金承受能力，科学制定门诊报销起付标准、报销比例和封顶线。职工医保住院报销比例向退休人员倾斜，按照退休时间将起付标准划为700和1200元两档。同时，跨省异地就医经备案后可直接进行结算，执行就医地目录、参保地政策。