免费的医疗「免费医疗并非真正免费」

免费医疗被通俗地理解为“看病不花钱”，因病致贫或者因病返贫是很多家庭的担忧，因此，实现全民免费医疗被认为是减轻民众医疗负担的一个途径。

但“看病不花钱”并非免费医疗的真正内涵。免费医疗并不是不用花钱，而是由 *** 或医保机构“买单”。

东南大学医疗保险和社会保障研究中心主任张晓对之一财经表示，大家一般所认为的免费医疗是指医疗服务环节是免费的，如挂号、诊疗、手术、住院费用等，在被称为实现了免费医疗的国家中，有些可以做到完全免费，有些也是做不到的。免费医疗的代表是英国国民健康服务（NHS），但除了英国之外的其他英联邦国家也不是完全能够做到免费，其中最主要的原因就是成本问题。

浙江大学国家制度研究院副院长金维刚的研究显示，根据国家有关部门科研机构收集整理170个国家（或地区）的相关资料，对其中115个具有可比性的国家（或地区）的医疗保障状况进行比较分析，其中实行社会医疗保险的国家（或地区）有74个，占64.3%。在目前实行“免费医疗”的国家（或地区）中，只有极少数实行“全民免费医疗”。因此，社会医疗保险制度日益成为国际医疗保障发展的主流趋势，而“全民免费医疗”并非是主流模式。

中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜接受之一财经采访时表示，免费医疗并不是真正全民免费，而是通过不同的筹资模式，提前以税收、保费的形式预付钱财，再通过 *** 或医保机构的手进行分配、支出，最终用于个人身上。

从国外来看，目前免费医疗有两种模式，一种是国家办医院，比如像朝鲜等计划经济国家采用这种模式；另一种是个人看病免费（全免或几乎全免），由国家筹资并支付医疗费用，这种常见于市场经济国家，如英国、加拿大、澳大利亚、北欧等国家通过高税收筹资医保，然后作为社会福利向全民提供；德国、日本等国家则是社会保险模式，由工作单位和个人双方缴费， *** 补贴，全社会共同分担；美国则是纯商业保险模式，特殊人群（老残贫）享免费医疗保障政策。

张晓认为，全民“免费医疗”的优点体现在这一制度的理念是为了更好地实现公平，不管经济状况怎么样，每个人都可以得到基本的保障。但这一制度需要很强大的公共财力支持，如果要转向免费医疗，就必须要增加税收。

2024年12月，国家卫健委关于政协十三届全国委员会第四次会议第4768号提案答复的函曾提到，公共财政资金取之于民、用之于民，实行全民免费医疗所需资金，最终都是以税收或社会保险费的形式，来自人民群众，我国一段时期内暂不具备实行全民免费医疗的各项基础。

有观点认为，新医改以来，我国在医疗卫生上投入了大量的资金，现在财政投入等方面的资金足以支持免费医疗，实行免费医疗之后成本并不会增加。

对此，张晓则认为，问题在于很多财政投入的资金并没有真正用于老百姓的医疗服务提供方面，公立医院将大量的资金用于维修建设以及大型设备采购，短期内很难用现行的制度改变这种投入方式。

对“免费医疗”的认识

之一： “免费医疗”不是完全免费。

在资金保障方面，“免费医疗”主要通过 *** 税收筹集资金，而税收来自居民、企业和职工缴纳的各种税收，因此“免费医疗”并不是真正的免费，只是将面向患者的收费转变为面向征税对象的筹资。

在保障范围方面，“免费医疗”不可能涵盖所有项目，非免费部分通常需要在服务过程中由患者共付或自付费用。公共卫生支出比重较低的国家，其免费服务范围与水平通常比较有限。以印度为例，其免费服务仅包含公共卫生服务及头疼脑热等普通疾病诊治，其余部分全部由个人支付费用或由额外的社会医疗保险、商业健康保险覆盖。即使在英国等公共卫生支出比重较高的国家，门诊和住院中都有特定服务需要自费或共付费用，而患者在获取药品时则要对每张处方支付固定数额的处方费或自行到药店购买。

在保障结果方面，从个人自付费用占卫生总费用的比重来看，没有任何国家的个人自付费用为零。公共卫生支出比重较低的国家居民医疗负担仍然较重，印度个人自付费用占卫生总费用的比重仍高达63%，俄罗斯是37%，巴西是25%。即便是公共卫生支出比重较高的国家，其自付水平也在13%以上，而这一水平在其他未采取“免费医疗”制度的发达国家也能实现，如2024年德国为12%，法国为9%，日本是13%。

第二：“免费医疗”不是随便免费。

实践表明，要享有免费医疗服务，必须在基层首诊，基层解决不了再转诊到上级医院，严格遵守基层首诊和转诊制度。如果不经过转诊直接前往上级医院就诊所产生的费用一般由患者自行负担。在印度，由于未建立有效的转诊制度，加之城乡医疗体系割裂，“免费医疗”运行产生了负面影响。此外，这些国家通常还采取额外手段控制成本、提升效率和质量。

第三， “免费医疗”不是效率优先。

“免费医疗”存在两面性：一方面，“免费医疗”在一定程度上免除了患者经济上的就医障碍，尤其对贫困人群而言，可及性和公平性方面有一定改善；另一方面，“免费医疗”也带来服务效率和质量的下降，等候时间长、工作效率低、群众满意度差等问题在实行“免费医疗”的国家都客观存在，在有些国家甚至对服务可及性造成了反向影响。

此外，英国、意大利、加拿大、印度等在此次新冠肺炎疫情中的表现也在一定程度上暴露出“免费医疗”体系易受到财政资源不足、多元筹资渠道不畅、体系变通不力、效率不高的负面影响。

第四， “免费医疗”不是绝对公平。

实行“免费医疗”的国家，如果财政资源不足以满足居民多层次健康需求，通常在“免费医疗”体系之外，还存在一个私立医疗体系（其筹资和服务的提供都是私立的）。“免费医疗”体系投入越是不足、公共卫生支出比重越小的国家，这种私立医疗体系就会越发达，从而形成双重体系，这种体系割裂既不利于宏观管理，也容易造成两极分化等不公平问题。

典型国家如巴西，其“免费医疗”体系设立的初衷是为了让贫困人群有更多享有医疗服务的机会，促进公平，提高弱势人群的健康水平。因此，全民统一的免费体系主要提供初级卫生保健、基本医疗服务，而高水平、高质量的服务多由私立医疗机构、私人诊所和商业医疗保险补充提供。而实际的结果是，即使在免费体系下，由于资源配置的不均衡，偏远贫困及农村地区对免费医疗服务的可及性并不高，即使 *** 采取了“家庭健康计划”“内地化计划”等优化医疗资源配置、偏重偏远地区服务的措施，仍有将近10%的人口难以获得医疗卫生服务。另一方面，巴西私立医疗机构和商业健康保险费用昂贵，比周边国家类似保险的费用高出20%—30%，导致只有高收入者才有能力享有，进一步拉开了不同收入水平人群服务利用和健康水平的差距，分化了巴西的医疗卫生体系。

第五，“免费医疗”不是唯一的制度选择。

实行“免费医疗”需要以经济持续增长和政治相对稳定为基础。日本于20世纪70年代在国民健康保险制度基础上建立针对老年人的“免费医疗”制度，但由于石油危机的爆发， *** 采取紧缩性财政政策，高额的财政赤字让日本 *** 无力负担，该项制度于1982年废止。捷克曾实行“免费医疗”制度长达50年，随着苏联解体，外部政治压力缩减，经济实力下降， *** 无力继续承担支撑“免费医疗”制度运行的高额资金，自1993年开始转型为社会医疗保险制度，将卫生筹资由国家全额拨付改为由个人、单位和国家三方共同负担。

目前采取“免费医疗”制度的国家也往往随着国家财力的变化不断调整其保障水平。英国、意大利等国家都在战后经济恢复期开始对部分医疗服务从原先不收费调整为向患者收取一定费用，或通过扩大筹资渠道等方式以弥补单一渠道所面临的筹资压力。古巴 *** 则在长期经济困难的情况下，将主要资源投入初级卫生保健和疾病预防，保持覆盖全民但保障水平相对较低的免费医疗。

“免费医疗”制度并非我国当前阶段的更优选择

纵观上述国家医疗卫生体系，“免费医疗”制度——即以 *** 税收资金建立的国家医疗卫生服务体系，是为实现“人人平等享有健康权利”目标做出的一种制度选择，但并非所有实施“免费医疗”制度的国家都能实现这一目标。相对来说，财力投入充足、公共卫生支出比重更高的国家，在保障贫困居民就医可及性、提升制度公平性方面的表现更好，但如果财力投入不足，经济体系无法支撑，就会导致“免费医疗”体系割裂，基本医疗需求无法满足，不公平加剧，甚至于制度瓦解。

另一方面，“免费医疗”难以及时有效满足居民多层次健康需求，体系效率不高是各国“免费医疗”制度的掣肘，各国在创新资源配置手段（如按病种支付、按绩效支付）的同时，也在积极寻求其他筹资渠道，比如在部分项目上要求患者自费或共付，允许居民购买补充性商业保险等。因此，确保全社会的财力投入降低患者自付费用，提升服务效率和质量是改革的关键。

我国在20世纪经济发展水平不高的历史时期曾实行过以公费医疗、劳保医疗为主的“免费医疗”制度，随着社会主义市场经济的确立与发展，逐步转型为社会医疗保险制度。在当前社会经济发展条件下，人民的健康需求日益增长，多层次医疗保障体系是我国经过历史发展积淀后的制度选择。

党的十九大以来，深化医疗保障制度改革、促进多层次医疗保障制度的建设、建立防范和化解因病致贫返贫长效机制等各种政策不断出台，在破解“看病难”“看病贵”问题上取得了实质性进展，我国多层次医疗保障体系正沿着高质量、精细化的轨道阔步前行。在新时代下，多层次医疗保障制度建设更有利于我国实现高水平、高质量的医疗保障，更符合人民群众对医疗保障的切实需求。