百万医疗险定义「百万医疗险的风险评估」

好久没给大家写一些“看不懂”的文章了，这是第三篇。

前面两篇分别是：

●我们的保费，是如何计算出来的？

●万能寿险，那些不为人知的秘密

今天，分析一下百万医疗险经营过程中的风险，以及保险公司所采取的对策。

对于从业人员而言，本文可以帮助理解百万医疗险的条款设计、健康告知、续保规则、调费规则等方面的知识。

知其然，知其所以然。

普通消费者，可以看个热闹，或者pass~

一、不断上升的赔付率

毫无疑问，百万医疗险是近年来的网红产品，

价格低：30岁成人不过两三百元，

保额高：100-600万保额，

在医疗费日益上涨的今天，备受广大消费者青睐，也成了保险公司的必争之地。

虽然前景美好，然百万医疗险在中国保险市场上所经历的时间并不长——4-5年，保险公司的经验并不充足。

有些产品的实际经营过程中，已经发现了赔付率上升、利润下降，甚至开始亏损的现象。

明德精算咨询机构在调研香港、新加坡等地区的百万医疗险时发现：

剔除年龄上涨和医疗通胀的外部因素后，

百万医疗险赔付率逐年上升，

在6年甚至更久赔付率才会趋于稳定，

此时的赔付率高出首年10-60%不等。

（图片来源：明德《百万医疗险的绩效评估》）

中再寿险的《2024-2024年人身险产品研究报告》也称：

综合各方面的风险因素，预计百万医疗产品的赔付成本将以每年15%-20%的速度恶化。

赔付率恶化，不仅给保险公司带来经营风险，消费者的保费也将不断上涨。

现在的百万医疗险，使用的都是阶梯式定价，每5年一个保费，我们来简单算一下：

某百万医疗险，31-35岁的费率为443，假定赔付率以每年15%恶化，忽略掉经营成本与利润，4年后保费将变成774.8元，较原保费上涨75%！

过高过快的上涨，将导致消费者大批量的选择性退保。

最终保险公司不得不选择停售，消费者将失去保障。

影响赔付率上升的，有外部风险和内部风险，下面我们逐一介绍。

二、外部因素

外部风险，主要是产品之外的风险，而且大多数是不可控的。

这些风险，无法避免，但可以减小带来的损失。

1、医疗通胀

新药物的开发，新设备的采用，新技术的发展，不断推升着医疗成本。

在《2024全球医疗趋势》报告中，全球的医疗通胀在9.6%，远高于3.3%通货膨胀率。

看病贵了，百万医疗险赔付的必然多了。

另一方面，百万医疗险的免赔额进一步放大了医疗通胀的影响。

假定医疗通胀为10%，2000元的免赔额赔付率增长为12%，而10000元的赔付率将增长30%。

这被称为免赔额的杠杆效应，免赔额越高，这种杠杆效应越明显。

保险公司的对策：

可以考虑提高免赔额，来减小这种杠杆效应。

不断攀升的住院率，也提高了百万医疗险的赔付率。

根据相关数据，2003-2008年，我国平均住院率每年增长12%左右，2008-2024年，平均每年增长3%左右。

2、医保政策

医保政策对百万医疗险的赔付率有着重大影响，且这是无非预料、无非管控的系统风险。

比如新医改“医药控费”政策的落地，要求公立医院药占比降低到 30％左右。

为了控制药占比，某些医院会变相地增加医疗检查费用，从而增加百万医疗的赔付风险。

3、竞争因素

2024年，众安在线的尊享e生百万医疗险走红以后，百万医疗险如雨后春笋般涌现。

保险公司纷纷推出自己的品牌系列百万医疗险，如

国寿如意康悦系列、

如平安e生保系列、

泰康健康尊享系列...

在激烈的竞争下，为了获取市场，某些保险公司采取了激进的定价策略，价格战已然来临。

4、消费者学习与骗保

消费者都有逐渐学习的过程，了不断解保障责任和理赔流程。

百万医疗险也有类似的学习曲线，消费者通过咨询保险公司，或者专业人士来确保医疗费用属于赔付范围，避免被拒赔。

相应的，赔付率也会逐渐上升。

更有甚者，会利用条款漏洞，进而欺诈骗保。

骗保主要体现在两个环节：投保与理赔。

投保时，过意隐瞒健康情况，带病投保，理赔时，过度就医。

过度就医，指的是拥有商业保险的患者，更倾向于使用高品质的自费药物和高质量的医用材料，更倾向于采用PET-CT、质子重离子、肿瘤免疫等先进的检查、治疗技术。

这导致被保人患者的住院费用，相较于一般人群出现了明显偏移，如图：

（图片来源：中再寿险《2024-2024年人身险产品研究报告》）

保险公司的对策：

产品设计上，针对容易引发过度就医的责任，设定自付比例或者剔除出保障范围。

比如某些产品不保障心脏支架等植入材料费，再如对于特需医疗尽量设置自负比例或限定入住条件。

5、持续治疗

持续治疗，是获赔人群在后续保单年度持续理赔的现象。

不同于过度就医，属于主观上的恶意骗保，持续治疗属于常见的客观现象。

拿癌症来说，治疗周期长达3-5年，续年的治疗费用可达首年的70%，随着医疗技术进步，治愈率不断提升的同时，也加剧了费用的上涨。

保险公司的对策：

在长期医疗险的设计中融入长期思维，比如划定恰当的保障范围、设置合理的终身限额和自付比例等。

比如平安e生保（20年保证续保版），设定了20年800万的限额。

好医保长期医疗（20年保证续保版），限制了院外抗癌特药清单并设置10%的自付比例。

均是出自这方面的考虑。

三、内部风险

内部风险源于产品本身，有些可以避免，有些则只能降低损失。

一、核保有效性衰退

百万医疗险在投保时，都会询问身体健康情况，而在续保时，通常无需健康告知。

经过健康告知筛选的被保人，早期赔付率很低。

随着时间流逝，被保人的健康将发生变化，赔付率逐渐上升，即核保有效性衰退。

保险公司的对策：

主要通过健康管理服务，来获取被保人的身体健康情况。

比如平安e生保（20年保证续保版）和好医保长期医疗（20年保证续保版）都有上传体检报告，来获得优惠费率的条款。

（图片来源：平安e生保长期医疗条款）

2、逆选择螺旋

这可能是长期医疗险中，最为突出的内部风险，严重的将直接导致产品停售。

逆选择螺旋：

在续保时，保险公司往往通过提高费率来控制赔付率。

费率提高后，越是健康的被保人越是选择不续保，转投其他更便宜的医疗险。越是不健康的被保人越选择续保，因为他们可能买不了别家的产品。

不健康人群的占比增多，将提高产品赔付率。而应对提高的产品赔付率，保险公司只得再提高费率。

结果，越涨价，赔付率越高，赔付率越高，越涨价...

最终，产品系统崩溃，保险公司不得不选择停售。

美国Prudential保险公司在1973年发售过一款医疗险，形态类似我国的百万医疗险。

在30多年的经营过程中，该产品的费率不断上升。

1980年的32岁男性年费率为$526，

2009年该男子61岁时，他的年费率已经达到$117361。

上升了223倍！

也达到了同类产品的7倍有余！

（图片来源：中再寿险《长期医疗险深度分析和经营建议（上）》）

如此巨幅的涨费，主要源于产品调费而非年龄上涨。

尽管费率如此之高，仍然有人选择续保。毫无疑问，这批人确信自己每年的医疗费用将超过这个值。

保险公司的对策：

长期医疗险的逆选择螺旋是无法避免的风险，但节奏可以被延缓，核心在于把控调费幅度和频率。

（图片来源：平安e生保长期医疗条款）

3、人口结构转变和交叉补贴

医疗险中，某个年龄段的费率，并不一定完全反映了该年龄段的真实赔付率。

存在一种交叉补贴：对年轻人群收取了过高的保费，转而补贴年长人群的费率不足。

目前大多数的百万医疗险，都是在线销售，面向的是年轻群体，他们的赔付率相对较低。

随着年龄增长，又没有足够的年轻群体加入时，产品会逐渐形成闭环，整体赔付率不断上升。

保险公司的对策：

核心在于保持产品活力，吸引不断的年轻群体加入。

4、产品设计问题

这些风险来自于个别保险公司，并非百万医疗险本身。

主要有三种风险：

1）定价不足

由于竞争需要，保险公司多采用锚定竞品的定价方式：即模仿其他公司的费率并作调整，并没有根据实际的赔付经验来厘定。

另一方面，一些特定人群，比如50岁以上的老人、非标准体（高血压、糖尿病）也存在定价不足的风险。

这也是出于无奈：如我前文所述，百万医疗险，在我国发展时间并不长，没有足够多的数据来供保险公司定价。

2）健康告知过分宽松

比如某网红百万医疗险，健康告知仅寥寥数语，这会吸引大量的非标体投保，从而增加产品的赔付风险。

3）条款漏洞

主要是保险责任、免责条款和释义的界定不清。

比如某保险条款中，关于“医院”的定义只强调二级及以上但未强调公立，就会导致昂贵的私立医院也被纳入保障范围。

（图片来源：复星联合乐享一生百万医疗险条款）

这些风险完全可以规避。

然而，是否规避取决于保险公司的经营哲学：激进还是保守。

写在最后

现阶段，百万医疗险只是一株幼苗，但有望长成参天大树。

然而，由于经验不足，百万医疗险的经营过程中，存在着诸多风险。

保险公司不能埋头拓宽市场，需要重视风险，为消费者提供可持续性的健康医疗保障。

参考资料：

●明德精算：《百万医疗险的绩效评估》

●中再寿险：《2024-2024年人身险产品研究报告》

●中再寿险：《长期医疗险深度分析和经营建议》