医保基金本是应对不时之需的“救命钱”。

然而，辽宁省辽阳市某民营医院原院长赵玲却把薅医保“羊毛”作为生财之道，伙同医生和社会人员采取“假住院”等 *** ，套取医保基金291万余元。

2024年12月13日，赵玲因犯诈骗罪获刑十二年六个月。其他6人也受到了相应的刑事处罚。

医托揽“客”

赵玲原是辽阳某市属医院主治医师。2024年上半年，位于辽阳市东南郊的乡镇卫生院改制，赵玲出资买断了卫生院。同年10月，赵玲通过挂靠民营医疗集团，将卫生院改为芝丰医院，并自任院长。

赵玲很快发现，经营医院太不容易了。尽管她定期请名医前来坐诊，也想方设法开展特色医疗项目，但仍无法改变其面临的经营困境。所在乡镇的居民就医还是往市立医院跑。更为关键的是，作为民营医疗机构的芝丰医院，由于挂牌时间不长，还没有取得医保定点单位的资格。经营一年多，赵玲为开拓“病源”和维持医院开支急得焦头烂额。

2024年1月，芝丰医院经营有了转机。经医疗保障局批准，该医院成为城镇医疗保险定点医疗机构。赵玲特地定制了“医保定点”的招牌，挂在医院大门前的醒目位置。但是，“医保定点”只带来了城镇居民和职工开药的业务，相比芝丰医院巨大的经营开支缺口，简直是杯水车薪。

在市属医院工作时，赵玲认识了一个叫陈秀的医托。这位年近六旬的妇女，常守候在医院的挂号窗口附近，并试图把病患拉到私人小诊所就医。一次，赵玲的亲戚去挂号，陈秀正要接触，被赵玲撞见并严加训斥。陈秀哭哭啼啼说是因生活所迫。赵玲见她讲得真切，遂予以安慰。芝丰医院开张后，赵玲也曾请过陈秀帮着拉病患。但是，因芝丰医院地处偏远，没人愿意来。

赵玲决定再次起用医托陈秀，为芝丰医院寻找住院病患。她对陈秀说：“你拉来的每个配合住院的病人，我给你提成80元。”陈秀问：“真正的病人，都到大医院去住院，谁会跑这么远治疗呢？”赵玲说：“但凡持有医保卡，并且当年个人账户已花光的病患，都可以拉到芝丰医院看病。至于得什么病、拿什么药、谁来体检，都由病人说了算。”赵玲还强调，住院不需要缴纳其他杂费，出院的时候，医院还会赠送给每个住院人员价值400元的药品或者300元现金，“由他们任意选择”。为了方便患者，赵玲还承诺由医院安排车辆接送。

闻听如此优惠政策，陈秀决定试试看。于是，她轮换着到几家市属大医院蹲守，以“免费住院，另有奖励”为诱饵，遇到持有医保卡就诊的病人就“借一步说话”。有的病人说：“我就是感冒发烧，住院治疗划不来。”陈秀给出解释，说医院可以降低住院标准，只要挂个床位，人在不在无所谓。为了多拉一些业务，陈秀还发动亲友，四处寻找医保个人账户已经超支，但暂时没有生病的人，前往芝丰医院住院。

截至案发，陈秀共计为芝丰医院拉来965人次进行虚假住院，其中一位“病人”假住院次数竟高达12次。

全程造假

根据辽阳市医疗保障局的规定，各级医院收治住院病人，需要符合疑、难、急、重的标准，否则只能到门诊就医，不允许住院治疗。为了让医院工作人员密切配合，赵玲数次召开科室会议强调：“为了医院生存，也为了提高大家的收入待遇，收治住院病人务必多多益善。”那么，陈秀拉来持有医保卡的“病人”后，芝丰医院又是如何让他们住院的呢？

首先，虚假描述，夸大病情。陈秀拉来的“病人”，统称为“配合住院人员”。他们到了芝丰医院，不需要挂号缴费，或由陈秀直接带到内科主任姜勇处，或者自行向姜勇说“我是陈秀的朋友”，遂能受到姜勇的热情接待。然后，“病人”按照陈秀事先的叮嘱进行口述，没病说成大病，轻病说成重病。姜勇既不观察也不听诊，直接按照他们的口述开出检查单，并叮嘱对方到影像科“走走流程”。

其次，伪造影像，简化入住。影像科负责人华建平，已经60多岁，原系乡村卫生员。芝丰医院挂牌后不久，即被聘用到影像科拍摄DR片。他对赵玲可谓言听计从。2024年11月，赵玲考虑到华建平年龄较大，聘请了卫校毕业的李春在影像科做助手。在赵玲的指使下，他们对不到场拍摄DR片的配合住院人员，使用已拍摄的他人DR片伪造片子及检查报告单，或者不拍摄DR片就直接出具虚假报告单，直接在姜勇处伪造住院手续。配合住院人员在影像科检查后甚至不需要等待报告，便可即刻住院。

赵玲要求，配合住院人员白天在医院住院，当天17时可自行离院回家，次日上午8时30分之前回到床位。实际执行上又大打折扣，有的配合住院人员只是住院时到场，出院时拿药物或者领300元现金走人。对他们来说，自己没有花费分文，白捡了药物或者现金，讨到了大便宜。

再次，阴阳处方，虚报价格。为应付医保局等单位检查，芝丰医院为住院患者开具阴阳处方药单，并 *** 假病历，每天为配合住院人员注射低价药，且用量极少。而在医保报销系统中录入的处方单，则为昂贵药物并且使用量很大。两种处方单均由医护人员交到药房，药房人员再按照实际用药处方单付药给护士站。医院工作人员殷红根据假处方单划价（核算价格）后，送交收款处。医院工作人员倪杰在收款处负责收费、结算工作，并由他在医保系统上录入处方。

通过这些欺诈手段，芝丰医院大幅度增加了医疗收入。而对于假住院的“病人”来说，本应由个人账户支出的费用可由医保基金负担，他们还领取了医院返还的相应酬劳。

宽严相济

2024年下半年，辽阳市医疗保障局根据国家医保局部署，会同有关部门开展打击骗保的专项行动。通过大数据分析，发现芝丰医院存在严重问题。2024年1月，该局将获得的线索移送公安机关侦查。同年5月29日，赵玲、陈秀、姜勇、李春、倪杰、殷红被警方抓获归案。2024年8月16日，华建平接到公安机关 *** 后投案。

经辽阳市宏伟区人民检察院指控，辽阳市宏伟区人民法院审理认定，2024年1月，芝丰医院被批准成为城镇医疗保险定点医疗机构，此后，在赵玲唆使下，医托陈秀、内科主治医师姜勇、影像科医生华建平、影像科工作人员李春、药房工作人员殷红、收款处工作人员倪杰相互勾结，网罗大量参保人员到芝丰医院配合住院，在本人实际并未生病或虽患有一定疾病但不符合住院标准的情况下，通过降低住院标准、伪造病志、虚报治疗药品等手段，骗取医保资金291.37万余元。

一审法院审理期间，陈秀退出犯罪所得29360元。姜勇、华建平、李春、倪杰、殷红均辩解其只是为了能按时足额拿到工资，没有从中牟取非法利益的企图。

2024年7月26日，辽阳市宏伟区人民法院作出一审判决，赵玲犯诈骗罪，判处有期徒刑十二年六个月，并处罚金人民币三十万元；陈秀犯诈骗罪，判处有期徒刑五年六个月，并处罚金人民币四万元；姜勇、华建平、李春、倪杰、殷红均犯诈骗罪，被判缓刑并处罚金。责令赵玲退赔辽阳市医疗保障局人民币291.37万元。追缴陈秀剩余违法所得46880元。

赵玲、陈秀不服一审判决，提出上诉。二审开庭时，赵玲辩解其主观目的是为了经营芝丰医院，原判量刑过重。陈秀提出除了招揽病人住院，一审法院认定的其他行为她并未参与，并且其主动缴纳罚金，认罪悔罪，请求法院从轻处罚适用缓刑。

二审法院经审理认为，赵玲、陈秀及姜勇、华建平、李春、倪杰、殷红以非法占有为目的，虚构参保人员住院治疗的事实，共同套取国家医保基金，均已构成诈骗罪，其中赵玲、陈秀、姜勇、殷红、华建平诈骗数额特别巨大，倪杰、李春诈骗数额巨大。在共同犯罪中，赵玲在犯罪中起主要作用，系主犯；陈秀及姜勇、华建平、李春、倪杰、殷红分别按照各自的工作职责实施帮助行为，系从犯，可予以减轻处罚。华建平具有自首情节，可予以减轻处罚。陈秀、姜勇、华建平、殷红、倪杰、李春认罪认罚，可以从宽处理。陈秀返还部分违法所得，可酌情从轻处罚；姜勇、华建平、李春、倪杰、殷红在共同犯罪中没有获利，并积极缴纳罚金，亦可酌情从轻处罚。

2024年12月13日，辽宁省辽阳市中级人民法院下达终审刑事裁定书，驳回赵玲、陈秀上诉，维持原判。

（文中涉案医院及人物均为化名）

来源：法制与新闻