全县城乡居民朋友们：
为保障广大参保人员权益，现就全县城乡居民基本医保门诊慢性病和特殊疾病的申报、认定及报销相关政策告知如下：
一、哪些慢特病属于基本医保报销范围?
门诊慢性病和特殊疾病，简称“门诊慢特病”，是指一些治疗周期较长、病情相对稳定且短期内无法治愈，需要长期门诊服药治疗的疾病。
“两病”专指患有高血压、糖尿病但未发生靶器官损害的患者，需要长期采用门诊药物治疗的；若病情发展引起靶器官损害及并发症的，可以享受医保慢特病待遇。
为什么有的人患有慢性病，却没有享受基本医保门诊慢特病待遇呢？是因为按照全市统一规定，目前只有52种慢特病和“两病”纳入了保障范围，可以享受基本医保门诊费用报销待遇，其他疾病未纳入。
二、基本医保门诊慢特病怎样申报?
如果您患有医保规定范围内的慢特病，可凭近两年在二级及以上公立定点医疗机构就医的住院病历（或门诊病历和诊断证明）、相关检查报告单和病检单据、本人社保卡或身份证办理申报手续，由医疗机构鉴定确认、县医保中心备案后享受医保门诊慢特病报销待遇。其中：
1.在庆阳市人民医院、庆阳市中医医院、庆阳市第二人民医院、庆阳市妇幼保健院和镇原县之一人民医院、镇原县中医医院、镇原县第二人民医院住院或者门诊就医的，由就诊医院负责现场鉴定；
2.在市外二级及以上级别公立医疗机构门诊就医的，可以持相关资向镇原县之一人民医院、镇原县中医医院、镇原县第二人民医院提出申请，按诊断标准进行鉴定；
3.有市外二级及以上级别公立医疗机构住院病历的，可以向单位所在地或长期居住地乡镇卫生院申报。
从2024年9月份起，经鉴定（复鉴）确认的城乡居民医保门诊慢特病，长期有效，从医保部门备案之日起享受待遇；之前确认的慢特病，待遇期满前2个月内按新申报程序申请复鉴，复鉴通过后长期有效。
如果您患单纯性高血压、糖尿病（即“两病”），纳入卫健部门慢性病管理系统的“两病”患者，不再需个人申报，直接纳入“两病”基本医保门诊用药专项保障管理。
特别提醒：如果您同时患多种慢特病，基本医保只能保障一种，您应当选择病情最严重、花医疗费最多的疾病进行申报。2024年申报确认的基本医保慢特病，将于2024年底享受待遇期满，2024年需继续享受待遇的，要重新提交资料申请复鉴。慢特病待遇资格认定后未就确认病种进行就医、检查化验、购药诊购药超过12个月的，需按程序重新提交资料鉴定确认后，方可继续享受医保慢特病待遇。
三、基本医保门诊慢特病报销标准是什么？
您本人因医保慢特病在定点医疗机构发生的、符合基本医疗保险药品和诊疗项目及医用材料目录的、与确认病种及其并发症有关的必要检查、化验、治疗、药品等费用可纳入报销，不设起付线，按政策范围内费用的70%报销，年度更高报销限额见下表，超过限额后基本医保不再报销。
经备案的“两病”患者，门诊用药范围为最新版国家基本医疗保险药品目录内直接用于降血糖、降血压的治疗性药品，报销不设起付线，支付比例为70%，年度报销限额见下表，超过限额后基本医保不再报销。
四、基本医保门诊慢特病怎么报销？
您在县内定点医疗机构及市管直报定点医院发生的慢特病门诊费用，按政策落实即时结报，个人只支付自负部分费用；对因个人原因未即时结报的，将影响本人慢特病医保待遇享受。办理了异地就医登记备案在县外非直报定点医疗机构就医的，全额支付医疗费用，持门诊病历、处方及正规发票，按月或按季度到参保地乡镇卫生院报销，在本年度12月20日前报销结束。已开通异地直接结算的病种和地区优先选择直接结算。
慢特病患者每月购买同一通用名药品不超过该病种1月用药量；长期外出、长期卧床等行动不便人员需长期带药的，需经定点医疗机构临床科室主任审核并在门诊病历中明确记载，一次带药量不得超过12周。
参保人员在庆阳市内所有定点医药机构就医，以及办理了异地就医登记备案在甘肃省内开通门诊慢特病直报的定点医药机构就医的，实行直接结算。
恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、高血压、糖尿病这5种慢特病患者，可以办理异地就医备案手续，在全国范围内确定的联网医疗机构跨省直接结算。
经备案的“两病”患者，主要由乡镇卫生院、村卫生室负责用药保障，并实行“一站式”即时结报。
请注意：不符合基本医保目录和相关疾病检查用药编码范围、非患者本人、非定点医疗机构、与确认疾病及其并发症无关、违规开药、超量开药、体检、虚假处方和发票等费用，不纳入报销范围。对于提供虚假资料或票据、以药换物、借用他人证件就医等行为，会受到法律的惩处！
五、咨询 ***
镇原县医保局咨询 *** ：0934-5925061 5925062
特别提醒：请患有基本医保范围内门诊慢特病，但未申报认定的人员，尽快办理申报手续。
来源 | 镇原医保
标签： 门诊
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