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病历小结怎么写?
1.病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外),内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
2.各项记录必须按规定认真书写,要求内容完整、真实,语句简练,重点突出,层次分明,字迹清楚,字不出格、跨行,不得随意删划和贴补。
3.简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写,不得杜撰,避免错别字。
4.疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者,除入院记录外,另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时,住院医师应指导实习医师进行。
入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后,经过综合分析、加工整理后书写。所有内容与数字须确实可靠简明扼要,避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述,有鉴别诊断价值的阴性材料亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录,不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者,其病名应附加引号。对与本病有关的疾病,应注明症状及诊疗经过。所述各类事实,应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点,急性病宜详询发病时刻。
入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外,对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。
姓名: 性别: 年龄: 住院号:(页眉)(正文)一.病例回顾:1.患者,(老)年(女)性;2.(现病史)3.体格检查:4.辅助检查:二、诊断:三、鉴别诊断:(一般应鉴别两个疾病)
保险主要病情描述怎么写?
应该是在填写理赔申请时的病情描述了,在我们的住院或出院证明中有对于病情的正确描述,这个内容需要包含病情发生时间、在哪里治疗,治疗情况以及现在情况。
举例如下:2024年1月21日,因感冒引起急性肺炎,在XX医院住院治疗,于1月28日出院,现已痊愈。
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