医疗保险违规行为包括-医疗保障违规行为

医保局怕什么举报

医保主管部门。根据查询律渐显示，医保局最怕投诉当地的医保主管部门，人力资源与社会保障局（劳动局）投诉。除此之外，到人力资源与社会保障局（劳动局）投诉，医保中心是人社局直接管理的，向他们投诉。

医保局最怕投诉的部门应当是当地医保主管部门以及人力资源与社会保障局。根据查询找法网显示，医保局最怕投诉的部门应当是当地医保主管部门以及人力资源与社会保障局。

此单位怕的举报有如下几种：当地医保主管部门以及人力资源与社会保障局。消费者检举、控告侵害消费者权益的行为和国家机关及其工作人员在保护消费者权益工作中的违法失职行为。保护消费者权益工作的提出批评、建议。

而且医保中心是人社局直接管理的，当医保中心有错误行为或者侵犯消费者权益的时候，通过人社局投诉就可以对医保中心作出相应的处罚或者管理，也可以更好地解决所存在的问题，所以医保局比较害怕人力资源与社会保障局举报。

但是人民 *** 没有权利去干涉医保局的正常工作，所以大家是可以进行举报的。

医保不怕举报。医保局作为负责管理和监督医疗保险的机构，其职责是确保医保资金的合理使用和保障参保人员的权益。举报是一种监督机制，可以帮助医保局及时发现和处理违规行为，维护医保制度的公平性和透明度。

违法违规使用医保基金行为

1、社会保险费征收机构擅自更改社会保险费缴费基数、费率，导致少收或者多收社会保险费的；社会保险经办机构未履行社会保险法定职责的；隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或者违规投资运营的。

2、注射用胸腺法新及注射用A型肉毒毒素限工伤使用，超医保支付使用医保基金报销。 （2）注射用头孢硫脒限有明确药敏试验证据或重症感染的患者，超医保支付使用医保基金报销。

3、违规使用医保，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。情节严重者可以冻结医保账户。以下行为属于使用医保卡的违规行为：个人冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证的行为。

医保违规处理办法分为以下几种情形

或分配处理时不符合基本医疗保险，医疗服务和设施，其他情形（4）国家和本市规定所发生的医疗工作者；支付标准的医疗费用；医疗费用（三）因自杀，自残，打架斗殴，吸毒，如医疗纠纷或事故发生的工人。

法律主观：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

诈骗公私财物，数额较大的，处以三年以下有期徒刑、拘役或管制；数额巨大的，可以处3到10年有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情形的，可以处十年以上有期徒刑，甚至无期徒刑，并处罚金或罚没财产。

医保智能审核违规规则有哪些

1、保证数据质量：对医保结算清单进行全面审核：填写不完整、有漏项的；性别与诊断不相符的医疗保险违规行为包括，年龄与诊断不相符的医疗保险违规行为包括，出入院时间不符合逻辑判断的，总费用与明细费用不相等的，诊断与费用不符合逻辑判断的等。

2、违规使用医保，由社会保险行政部门责令退回骗取的基本医疗保障基金支出，处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。情节严重者可以冻结医保账户。以下行为属于使用医保卡的违规行为：个人冒用、伪造、变造、出借医疗保险凭证的行为。

3、医保常见违规问题清单如下：伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的患者通过熟人虚开就医购药发票，并通过伪造就诊病历向医保经办机构提交相关票据申报手工零星报销。

4、社会保险行政部门将责令涉事者（机构）退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；县级以上人民 *** 医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予涉事者（机构）行政处罚。

5、第七条（医疗保险费收取通道）医疗保险费。第八条（收集管理）雇主和在职职工缴纳的计算，付款程序的数量，和争议处理的收集，按照社会保险费征缴管理的有关规定执行。

6、处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。