理想很丰满 表情包「免费医疗理想很丰满，现实很骨感」

自我国实行社会医疗保险制度以来，关于免费医疗的争论就一直没有中断过。对于过日子的普通老百姓来说，看病就医不花钱，无疑是好事一桩。正因为如此，只要社会上有人发出免费医疗的声音，就能博得许多人的喝彩。这是人民群众对过上更美好日子的一种向往，完全可以理解。笔者作为其中的一员，一样会生病，一样要看病就医，也希望看病就医不花钱。但是，免费医疗真的如想象的那样美好吗？在笔者看来，可以套用一句时下流行的 *** 语，那就是：理想很丰满，现实很骨感。

所谓“免费医疗”，在我国当下的现实语境下，用通俗的话来说，指的是看病就医不花钱。严格一点说，就是 *** 出资举办公立医疗机构，并由公立医疗机构为人民群众无偿提供医药服务。整个过程，无论是资金的筹集还是医药服务的提供，都由 *** 全部负责，个人无需缴费或只需少量缴费。

按此定义，当今世界没有哪个国家或地区真正实现了免费医疗。就拿国内一些专家将其归类为实行“免费医疗”的典型国家英国、巴西、俄罗斯、印度来说，个人负担医疗费用的占比，英国在2024年为13.8%，巴西在2024年为24.9%，俄罗斯在2024年为36.6%，印度在2024年则高达62.7%。你说，这能称得上我们所理解的免费医疗吗？

我国在上世纪90年代之前就曾在机关和国有企事业单位实施过免费的公费医疗和劳保医疗，医疗机构人浮于事、效率低下、服务低劣、浪费严重等问题，对于出生在五、六十年代的人们来说，应该还记忆犹新。我们也曾在1994年进行职工医保试点之前进行过公费、劳保医疗制度内的政策修补，包括将公费医疗经费全部划拨给公立医疗机构、建立公费医疗医院等，但均以失败而告终。我国之所以放弃公费医疗和劳保医疗制度而全面走向社会医疗保险制度，就是因为免费医疗制度真的难以持续。

无论是从实践结果来看，还是从理论推演来看，实行免费医疗会带来一系列问题：

一是医疗可及问题。经验告诉我们，不要钱的东西在使用中必然会出现需求过度。在医疗服务领域同样如此，实行免费医疗必然会导致医疗服务的供不应求。供不应求的结果必然是普通老百姓要以漫长的等待期来换取免费医疗服务。这一点在英国已经得到了再真实不过的体现。据一份资料介绍，全英国NHS的常规门诊预约时间为6个月，而住院手术为18个月。最夸张的媒体故事是，一位两个孩子的妈妈终于接到了扁桃体手术的通知，而她预约的时间是在20年前！即使是国家贵宾也概莫能外。2003年李光耀总理携82高龄的妻子柯玉芝访问英国时，在伦敦突然中风，病情非常危急，李光耀打 *** 求救，结果救护车40分钟后才到，而到了医院等候2小时还没得到治疗，最后是冒着风险专机接回新加坡接受的治疗。作为一国总理的贵宾，尚且如此，对于普通老百姓来说，岂不更是要“小病靠忍，大病靠等”？可以预料，如果我国全面实行免费医疗，目前尚未缓解的看病难问题将会进一步雪上加霜！

二是医疗公平问题。面对免费导致的医疗服务短缺问题，唯一的解决办法就是实行医疗服务的供给管制，也可称之为计划分配。其结果，从大的方面来说，老百姓没有了自由择医权，找什么医生、住哪家医院老百姓没得选，除非少数特权阶层；从小的方面来说，实行免费医疗后医生拥有了更多的不受约束的医药资源分配权，在提供医药服务过程中看人打发、优亲厚友甚至以此寻租的现象自然也就难以避免，将表面公平的免费医疗演变成了实质上的不公平，到头来可怜的还是普通老百姓。

三是服务质量问题。实行医疗服务供给管制的结果必定是公立医疗机构在特定区域范围内对医疗服务供给的高度垄断。在缺乏竞争的环境下，公立医疗机构基本上处于一种“内无生存压力，外无发展动力”的状态，医疗人员往往干多干少一个样、干好干孬差不多。由于对公立医疗机构及其医务人员在制度上是缺少激励的，医疗服务质量的改善也就无从谈起，而医务人员在提供服务时“面如冰霜、态度傲慢”也就成为必然（计划经济时期，国营商店销货员的那一副拒人于千里之外的嘴脸，年纪稍大一些的人恐怕都还记得），提高老百姓医疗服务获得感、幸福感也将成为一句空话。

四是财政负担问题。免费医疗引发医疗服务过度使用，不仅会弱化医生和患者的费用控制意识，也会进一步加重财政负担，最终让财政难以承受，这是实行全民免费医疗的特有难题。以英国为例，1951年全部社会福利开支不到21亿英镑；而到2002-2003年度，仅NHS开支就达680亿英镑；而根据 *** 已经承诺的开支水平，2008年全英NHS开支要占GDP的9.4%。无论怎样算，“免费医疗”的支出增长都要比人口、物价和GDP增长快许多。由于免费医疗的筹资主要来自 *** 的一般税收，医疗费用支出最终还是会转嫁到民众身上，让广大人民群众承担（这也说明实行免费医疗的背后个人其实并不免费，甚至有可能更贵）。

五是保障水平问题。为了缓解由于医疗费用的快速增长导致 *** 财政难以承受的问题，在财政筹资无法继续做加法的情况下，就只能想办法在医药服务供给方面做减法，纳入免费范围的药品和医用耗材以及医院的床位数自然会受到严格限制甚至不断缩减。以印度为例，公立医院不仅设施条件差，床位也严重不足，每年等待住院的患者人数与床位数之比达到1833，在比哈尔邦和贾坎德邦，这一数字更是分别达到了惊人的8789和6052。再就是药物匮乏，免费药品只有348种，还不到我国医保药品目录涵盖药品总数的1/8，医生往往只提供处方，让患者到药店自费买药。如果为了维持免费医疗的财务可持续而以不断降低人民群众的医疗待遇保障水平、甚至是以缺医少药作为代价，显然得不偿失。

我国实行社会医疗保险制度三十来年以来，基本实现了医保的全民覆盖，初步解决了广大人民群众基本医疗有保障的问题。待遇保障水平也在不断提升，主要体现在三个方面：一是支付比例稳步提高。职工医保和居民医保政策范围内住院费用基金平均支付比例在2024年已分别达到84.4%、69.3%；二是药品目录品种持续扩大。最新发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》共收载西药和中成药2967种，新增111种药品；三是药品和医用耗材价格不断降低。国家组织集采7批294种药品平均降价超50%，3批4类耗材平均降价超80%，叠加地方联盟集采，累计降低药耗费用超4000亿元。与此同时，在有效保障人民群众基本医疗需求的同时，医保基金的结余额也在稳步提高，从而保证了医保制度的可持续发展。这些事实说明我们选择社会医疗保险制度是符合我国的基本国情的。

为了提高基金使用效率，有效防范道德风险，保证制度平稳运行，现行制度规定医疗费用除了主要由医保基金负担外，患者个人也要负担一部分。过去，由于医保目录只覆盖全部药品和医用耗材的一部分，许多药品和医用耗材没有被纳入医保目录，使得一些重特大疾病患者个人负担的医疗费用偏重，实际报销比例偏低。随着我国经济持续稳定向好发展以及医保筹资能力的不断提升，医保待遇政策不断优化，医保目录覆盖范围不断扩大。自2000年以来，国家先后发布了9版医保药品目录，目录内的药品数量从1535种增加到2967种，特别是医保局组建以来，药品目录一年一调整，不断扩围，制度化动态调整机制基本形成，更多救命好药被不断纳入医保；同时，药耗价格随着集采工作的广泛开展而不断降低，参保患者的个人负担不断减轻，医疗费用实际报销比例稳步提高，个人负担维持在一个相对合理的范围之内。

2024年10月28日，国务院办公厅颁发《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2024〕42号），对进一步缓解重特大疾病患者医疗费用负担作出了明确的制度安排，不断强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助的三重保障功能，积极鼓励商业健康保险、医疗互助、慈善捐助等事业发展，并与基本医疗保障相互协同、互补衔接。随着我国多层次医疗保障体系的不断完善和成熟定型，重特大疾病患者的医疗费用负担肯定会进一步得到有效缓解。

最后，我要说的是：天下没有免费的午餐，免费医疗也真的没有想象的那么美好。