按定额是什么意思「了解按定额付费和复合式付费的相关内容」

chkek 汽车保险 2023-09-06 16:08:5227

了解按定额付费和复合式付费的相关内容

话理知·医保保险条例学习笔记（14）

本文初衷

根据社会保险法规定，我国的社会保险制度主要包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、生育保险和失业保险五项，其中基本医疗保险是我们实际生活中使用率更高、最密切的险种，掌握这部分的知识可以维护自身的合法权益。

一、什么是按定额付费？

按定额付费也称按服务单元付费，指医疗保险经办机构将医疗机构提供的医疗服务以特定参数作为付费单元，确定平均付费标准，向医疗机构计费的方式。

特定参数通常包括床日、人次、床位等，通常作为按月结算、年终考核的指标。

按定额付费方式使用范围较广泛，基本上不受地区社会经济发展水平、参保人数、医疗保险经办管理条件等影响。

二、按定额付费的主要形式是什么？

按定额付费的主要形式有4种：

①次均住院定额付费

次均住院定额付费是指医疗保险经办机构预先确定每一人次的平均住院费用定额标准，然后根据医疗机构提供的住院人次向其付费的方式，这个方式是按定额付费的主要结算形式，使用较为普遍。

例如：某医疗机构次均住院费用定额为6500元，结算周期内该院实际出院人次为500人次，则结算总费用计算公式为：

6500X500=3250000元

这个结算就跟实际病人产生的医疗费用没什么关系，就是按每人每次的标准固定结算，超额的医疗机构自行负担，有结余的医疗结构可以留用。

②次均门诊定额付费

次均门诊定额付费是指医疗保险经办机构，预先确定每一人次的平均门诊费用定额标准，然后根据医疗机构提供的门诊人次向其付费的方式。这种方式比较适用于基层医疗机构门诊结算。

③床日定额付费

床日定额付费是指医疗保险经办机构预先确定每一住院床日平均定额标准，然后根据医疗机构结算周期内发生的床日数向其付费的方式。这种方式适用于需长期住院治疗的慢性病，如精神疾病病人、老年痴呆症病人、康复治疗等。

④双均定额付费

双均定额付费是指将次均住院费用定额与日均住院定额相结合，两者各占一定比例，然后根据确定的定额指标及服务费向医疗机构付费的方式。

例如：同一年度内按照同级同类医疗机构同一定额的原则，确定其中同一级别、同一费用水平的几家三级医疗机构住院次均定额为6800元、日均定额为490元。两个定额标准各占50%比重，其中某家医疗机构结算周期内出院100人次，总住院床日1200天，则住院总费用计算公式为：

6800X100X50%+490X1200X50%=634000元

归纳起来就是，

按次均门诊定额付费适用于基层医疗机构门诊医疗费用，

按次均住院定额付费适用于综合医疗机构住院医疗费用，

按床日定额付费适用于谨慎疾病长期治疗、慢性病康复等专科医疗费用。

在单定额的情况下，医疗机构只需要降低住院标准或增加住院人次，即可获得定额付费，而双均定额付费可以回避此缺陷，医疗机构收治重病或长时间住院的参保病人，均可以得到合理付费。

三、按定额付费的优缺点分别是什么？

按定额付费的主要优点有：

①操作简便

测算定额标准依据不复杂，指标直观，支付结算简单。

②成本较低

按定额付费撇开了医疗的个体差异性，以及具体的项目和药品明细，直接以“医疗费用”为重点，可以减少工作量，减低管理成本。

③效果明显

定额标准为直观且刚性的控制指标，医疗机构为降低费用超支风险，势必加强内部成本核算和费用管理，使单次费用控制达到预期目标，

④效率较高

促使医疗机构在保证医疗服务质量的前提下，努力降低病人住院日，加快病床周转率和使用率，减少费用开支，增加经济效益，提高服务效率。

按定额付费的主要弊端

①医疗机构可能会增加单元数量。

由于支付总额与医疗机构提供的服务单元数成正比，医疗机构往往会采取加服务单元数量的方式，来获取更多的医疗收入。

一是实行按床日付费中，刻意延长参保病人住院日，

二是分解住院，采取一次住院办理多次住院结算手续或转科办理出院结算手续等增加住院人次数

三是在门诊中通过分解处方增加就诊人次

四是增加参保病人转院率，

五是挂空床，即伪造虚假住院资料。

②医疗机构可能会转嫁医疗费用。

为了规避费用超支风险，医疗机构则可能会采取转移的方式，增加个人经济负担，如要求参保病人到院外购买药品及医用耗材，到门诊缴费或刷卡使用个人账户资金和另设账户交费等。

③选择收治病人

采用同一定额标准会导致医疗机构尽量收治轻症病人，推诿大病重病参保病人。

④降低服务质量

按定额付费容易诱使医疗机构减少医疗服务量，进而影响医疗服务质量，弱化竞争意识，可能会造成病人就医不便，延误治疗，医疗机构还有可能简单处理，将定额对应到每一个病人，超定额即减少或停止提供医疗服务。

当然，社会保险经办机构为了减少这些负面影响，同样是选用了有针对性的指标进行控制，防止医疗机构违规行为的发生，比如像人次人头比，人次增长率，签约人群的满意度等等，这些付费标准在发挥它们积极方面的影响时，同样不可避免会让医疗机构和医护人员绕进一个天天算数的尴尬场景。

四、什么是复合式付费？

复合式付费指医疗保险经办机构用了两种或两种以上付费方式，向医疗机构付费的方式。

复合式付费大体上有两种形式：

①地区内总体上均采用总额付费的方式，同时在总额付费的基础上，根据临床特定与费用特征分别采用按病种付费，按人头付费和按定额付费等方式。

总额付费与其他付费方式为主从关系

②在地区内根据医疗机构性质或临床特点，分别实施总额付费、按病种付费、按人头付费、按定额付费等方式，总额付费与其他付费方式为并列关系，趋势是前一种复合式付费会逐步为主流。

不同的付费方式有其适用范围和条件，需要根据管理的实际需求和医疗机构及临床特点等具体情况进行选择和组合。

根据不同疾病的临床路径和费用结构的复杂程度，可选择按病种付费和按疾病诊断分组付费。

根据门诊流动性大、随机性强的特点，可先按人头付费。

根据精神病住院的诊疗路径相对固定的特点，则可以选择按定额付费。

根据医疗机构的不同，可以选择总额付费或按定额付费等

五、复合式付费方式主要优缺点是什么？

我国医疗保险付费方式正逐步由单一按服务项目向总额付费，按病种付费，按人头付费，按定额付费等多种 *** 相结合的组合式付费发展。

实行复合式付费方式的优点：

①通过不同途径实现医疗费用的有效控制，提高医疗保险基金的使用效率，有效降低医疗保险基金的风险。

②从不同角度引导医疗机构合理诊治，规范医疗服务行为。

③适应不同的医疗服务特点，使控制医疗费用更加有的放矢。

④促进医疗机构全面加强管理，即控制了医疗费用，又保证医疗服务质量。

复合式付费可以综合发挥各种付费方式的优势，避免“头痛医头式”的管理。

复合式付费方式的弊端：

①对医疗保险经办机构增加管理难度。

确定付费标准就需要按总额付费、按病种付费、按人头付费、按定额付费等分别确定各项指标。

②定点医疗机构较难适应。

多种付费方式落实到医疗机构，医疗机构则需要多方应对，以适应不同支付方式的需要。

③不同付费方式都存在着一定缺陷，处理不好有可能叠加负面效应，给实施复合性付费造成更加复杂化的困难。

由此可见，复合式付费对医疗保险经办机构管理水平的要求更高了。

小结

了解完目前我国社会保险医疗的付费方式，希望大家在分析现实中存在的就医问题之前，先了解到问题中最本源最基础的矛盾所在，去反思各种现象背后的根源所在，引导身边的人正确看待国家给我们的医疗福利，既不极端抨击，也不盲目自信，能够科学合理地为自己和家人配置相对应的商业医疗补充，只有做好规划的人，未来在疾病和意外面前，才可以保有一份从容和信心，最起码是在经济上没有压力的持续治疗的信心。

所谓顺其自然，其实是竭尽全力之后对结果的不强求，而不是敷衍了事对过程的不作为。