江西省本级医保报销「各地医保报销政策江西省」

一、城乡居民医保待遇

1.城乡居民医保待遇

帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、血友病、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）年度更高支付限额按住院统筹基金（含大病医疗保险）年度更高支付限额执行。

所有门诊特殊慢性病种待遇纳入住院统筹基金年度更高支付限额及大病保险年度更高支付限额计算范围。

统筹基金支付比例参照住院支付比例执行，即一级（含一级以下）定点医疗机构支付90%、二级定点医疗机构支付80%、三级定点医疗机构支付60%。

2.城镇居民医保报销案例

客户熊女士住院诊断系统性红斑狼疮，累计住院7次；每次住院费用、医保统筹基金明细如下：

7次住院费用50418.52元，医保统筹基金支付21445.06元，个人自付28973.46元。

客户于2024年3月9日同时投保华夏附加住院费用补偿医疗保险（2024）及华夏医保通（普惠版）医疗保险，而七次住院均在同一个保单年度内，通过投保的险种组合实现了个人自付部分100%报销。

3.居民医保不能报销情形

参保居民因下列情况造成的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金、大病医疗保险基金不予支付：

1.应当从工伤保险基金中支付的；

2.应当由第三人负担的；

3.应当由公共卫生负担的；

4.在国外或港、澳、台地区就医的；

5.因斗殴、酗酒、吸（戒）毒、自残、违法犯罪等所致的；

6.按有关规定不予支付的其他情形。

二、职工医保待遇标准

1.住院基本医疗待遇

2.城镇职工医保报销案例

客户张先生于2024年3月5日投保华夏附加逍遥行长期意外医疗保险，2024年7月25日摔倒致左尺骨近端骨折，住院治疗费用9037.94元，职工医保报销7062.7元，个人自付1975.24元，扣除社保自费部分577.6元，实际获得赔付1397.64元（险种责任0免赔额，100%报销比例）。

3.职工医保不能报销情形

参保人因下列情况造成的医疗费用，城乡职工基本医疗保险基金、大病医疗保险基金不予支付：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在国外或港、澳、台地区就医的

三、针对新型冠状病毒肺炎的医保政策新规

《江西新型冠状病毒感染肺炎确诊或疑似患者将获医保特殊支付政策保障》

江西明确对新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例和疑似病例采取医保特殊支付政策予以保障。

确诊病例和疑似病例在诊治过程中，对于符合国家卫健委新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案的药品、医疗服务项目，临时纳入医保支付范围。对于符合国家卫健委新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案新增的药品和医疗服务项目，基本医保、大病保险均不设个人先行自付比例，统一按医保甲类支付，不受限定支付标准、限定支付范围限制。

此外，对异地就医的患者，采取先救治后结算的政策。报销时不再执行异地转外就医支付比例调减规定。对确诊病例和疑似病例，符合国家卫生健康部门新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案确定的医疗费用，在基本医保、大病保险支付后的个人负担部分，由定点医疗机构的同级财政全额负担。

江西支持相关医疗卫生机构及时补充疫情防控人员，可简化 *** 程序，设立 *** 绿色通道，由事业单位或其主管部门采取网上面试、考察等方式直接聘用，相关 *** 手续可在疫情过后补办。

此外，事业单位及其主管部门、事业单位人事综合管理部门对于在疫情防控中做出贡献的事业单位工作人员和集体，特别是奋战在疫情防控一线、贡献突出的，可根据有关规定及时奖励。对于获得嘉奖、记功、记大功的事业单位工作人员给予一次性奖金，获奖人员所在地区或者单位经批准可以追加其他物质奖励。

江西将为医护人员开辟工伤认定绿色通道，明确在疫情防治和救治工作中，医护及相关工作人员因履行工作职责感染新型冠状病毒肺炎的，应认定为工伤，依法享受工伤保险待遇。