异地医保能报销多少「异地就医，医保究竟可以报销多少」

chkek 理赔案例 2023-09-06 18:40:3734

2024年6月30日，国家医保局协同财政部共同发布《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2024〕22号），终于把广大人民群众一直诟病，办理手续繁杂的“异地就医医保结算”，在程序规范化和手续简化方面，从医保更高管理层级进行一次“规范化的巨大推进”；

一、为什么会存在异地就医？

很简单，就两原因：

一是医疗资源不均衡，本地医疗水平有限，遇到疑难杂症或是想要获取更好的治疗效果和更优的治疗方案，乡镇的小伙伴会选择到省会大城市就医，二三线城市的小伙伴会选择到一线或是强二线城市医疗资源更为集中的地方就医；

二是异地常居，很多老人退休以后会到孩子所在的城市常住，或是年轻人因工作调动、人员流动等原因，就业地和参保地长期不一致，这些都会导致短期临时或是长期常居式的异地就医情形；

二、哪些人需要异地就医医保结算？

跨省异地长期居住人员——异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保地以外的地方工作、居住、生活的人员。

跨省临时外出就医人员——包括异地转诊（当地医院无法治疗或未治愈，由当地医院开具转诊外地医院就医证明的情况）就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员，以及其他跨省临时外出就医人员。

三、“异地就医”医保待遇的基本原则

跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊、门诊特慢病医疗费用，原则上，都应遵循 “就医地目录，参保地政策、就医地管理、全国统一清算、全省统一清分” 的基本原则，其中最关键的两点是：

（1）就医地目录——基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围及有关规定，按就医地的“三大目录”执行；

（2）参保地政策——基本医疗保险基金起付标准、支付比例、更高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策，按参保地的规定执行；

①跨省异地长期居住人员——在备案地和参保地双向享受医保待遇，在备案地就医结算时，执行参保地规定的本地就医政策标准，在备案有效期内回参保地就医，可在参保地享受医保结算服务，原则上不低于参保地跨省转诊转院的待遇水平。

②跨省临时外出就医人员——可低于参保地相同级别医疗机构报销水平，原则上，异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例降幅不超过10%，非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅不超过20%；

四、备案的有效期

跨省异地长期居住人员，原则上，备案办理成功后，只要没有申请变更备案信息或者参保状态没发生改变，那么备案长期有效，没有就医次数限制，可在备案地、参保地双向享受医保待遇；

跨省临时外出就医人员，备案有效期原则上不少于6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受跨省异地就医直接结算服务。

2024年1月1日起，各地变更或取消备案时限不超过6个月；

五、异地就医手续办理的基本流程

简单说，就是先备案、选定点、持码卡就医

1、异地就医前办理异地就医备案

在进行跨省异地就医前，需办理异地就医备案或转诊手续，除异地急诊抢救人员视同已备案外，其它人员均需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡及备案表等其它相关资料，完成异地就医备案登记；

在备案过程中，可根据实际情况选择“跨省异地长期居住人员”OR“跨省异地临时外出就医人员”不同的人员类型，进行对应备案手续的办理；

办理异地就医备案的平台—— 参保人员跨省和省内异地就医备案,可通过医保经办机构窗口或 *** 、云南公共服务平台 (一部手机办事通、云南医保服务公众号、云南医保微信小程序) 或国家医保服务平台 (APP、网页、微信小程序)等渠道，即时申请办理。

①国家医保服务平台异地就医备案指导国家医保服务平台如何完成异地就医备案的详细流程（点击可链接至对应页面）

②云南省异地就医直接结算备案操作指南可查询云南省各地异地就医备案线下窗口的具体地址和联系 *** ，以及通过多个线上平 *** 成异地就医备案的详细流程；（点击可链接至对应页面）

③国家异地就医备案（微信小程序）操作细则通过国家异地就医备案（微信小程序)办理跨省异地就医备案的详细操作流程;（点击可链接至对应页面）

备案手续办理需要其它相关资料

异地安置退休人员——需提供“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或个人承诺书；

异地长期居住人员——需提供居住证明或个人承诺书；

常驻异地工作人员——需提供参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书；

异地转诊人员——需提供参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

2、选择就医地异地结算定点医院

备案成功后，选择就医地，支持异地就医结算的医保定点医疗机构就医，需要注意的是，就医地定点医疗机构，是否同时支持住院医疗费用、普通门诊、门诊特慢病医疗费用的异地就医直接结算；

可通过国家医保服务平台APP、国家医保服务平台（网站）、国家异地就医备案（微信小程序），查询全国各地区定点医疗机构异地医保联网对应的住院、门诊、门诊慢特病是否已开通直接结算功能，以及全国各地已开通异地医保联网结算的定点零售药店名称和地址

3、凭本人的社会保障卡，实现跨省异地就医费用“结算即报”

备案后，参保人在备案地开通的所有跨省联网定点医疗机构，均可享受住院费用跨省直接结算服务；就医时需出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。

如因特殊情况，未在入院前，办理异地就医备案的,可在出院前，申请完成备案登记，申请成功后，联网定点医疗机构应提供异地就医直接结算服务，如果参保人员异地就医出院自费结算后，才补办备案登记手续的，可回至参保地按规定提供资料申请手工结算。

六、普通门诊费用跨省异地就医直接结算

1、已办理基本医疗保险跨省异地就医住院费用直接结算备案的参保人员，同步开通普通门诊费用跨省直接结算服务，无需另外备案；

2、各地门诊费用跨省直接结算政策不同，其他有普通门诊就医需求的人员按照参保地异地就医管理要求办理异地就医备案；

3、可以通过国家医保局公众号查询所属参保地是否需要备案，也可向参保地医保经办机构咨询具体要求。

七、门诊特殊病、慢性病跨省异地就医结算

目前，全国已经有200多个统筹地区，实现了高血压、糖尿病、恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。

参保人员因门诊慢特病异地就医时，就医地有相应门诊慢特病病种及限定支付范围的，执行就医地规定；没有相应门诊慢特病病种的，定点医药机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗；

参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地根据本地规定确定报销规则。

八、2024昆明市异地就医现行规定

1、哪些情况需要做异地就医备案？

①省内就医免备案： 昆明市参保人在云南省内，无论长期居住人员或是临时外出就医人员，均无需办理备案手续。

②跨省异地就医备案： 昆明市参保人在省外异地长期居住人员和临时外出就医人员均需按经办规程相关要求办理备案手续。

③异地急诊抢救人员视同已备案；

2、异地就医待遇

（1）省内异地就医——省内异地就医直接结算的门诊、住院医疗费用，起付标准、支付比例、更高支付限额执行与昆明市本地就医相同待遇政策。

（2）跨省异地就医

①跨省异地就医住院待遇

A、职工医保异地长期居住人员——起付标准、统筹基金支付比例、更高支付限额与昆明市本地就医相同；

B、职工医保临时外出就医人员、居民医保异地长期居住人员和临时外出就医人员——更高支付限额与昆明市本地就医相同，起付标准统一按三级医疗机构执行。在出院前完成备案手续的，统筹基金支付比例在三级医疗机构支付比例的基础上降低5个百分点；在出院后补办备案手续的，降低10个百分点。具体待遇支付见表格：

C、特殊规定——昆明市城镇职工临时外出就医人员至重庆市、贵州省全域及四川省本级、成都市、宜宾市、泸州市等省市，跨省异地区域内就医可以免备案，执行就医地目录，更高支付限额与昆明市本地就医相同，起付标准统一按三级医疗机构执行，统筹基金支付比例在三级医疗机构支付比例的基础上降低5个百分点；

如为昆明市城镇职工异地长期居住人员至上述地区就医仍需备案，未备案的，视同临时外出就医人员；

②异地就医门诊慢特病待遇

2024年1月1日，在西南片区5省（重庆、四川、贵州、云南、 *** ）范围内，开展门诊慢特病费用跨省直接结算试点（异地就医）；主要试点范围是云南省省本级和16个州（市）、四川省省本级和成都市等7个地市、重庆市全市域内、贵州省黔西南州、 *** 自治区等五个省（市、自治区），现阶段针对高血压、糖尿病两个病种，开展门诊慢性病费用跨省直接结算，后续还会逐步扩大至其它特慢病种；

目前在试点范围内，采取“就医地目录，参保地政策、就医地管理、病种资格参保地认定，先备案后就医”的就医结算模式，该模式可拆分为以下五项：

A、门诊慢特病资格由参保地认定——在参保地或定点医疗机构完成病种待遇资格认定。

B、就医前先在参保地办理备案——按参保地规定办理跨省异地就医备案手续（具体备案流程需咨询参保地）。

C、就医地试点医院就医——参保人员在就医地已开通门诊慢特病直接结算服务的试点医院进行就医。

D、享受门诊慢特病直接结算服务——门诊慢特病直接结算执行“就医地目录，参保地政策,即执行就医地规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准，门诊慢性病和门诊特殊病病种范围、医保基金起付标准、支付比例、更高支付限额等执行参保地政策

注：全国各统筹地区门诊慢特病范围存在差异，参保人员所患疾病是否属于门诊慢特病需依据参保地医保规定确定。

E、就医行为由就医地管理

九、异地就医医保结算失败，可能原因有哪些？

1、参保地或是就医地未开通相应的就医异地医保结算项目（住院、门诊、门诊特慢病）

2、未提前进行异地就医备案手续的办理，或是备案时间超过有效期

3、社保卡卡鉴权失败（原卡挂失，新卡的信息未及时上传国家医保条系统会导致卡鉴权失败的情况）或是个人参保状态异常（医保断缴、停缴或是首次参保有等待期、断缴重新续缴存在一定时间等待期，才能恢复医保卡正常使用等情况）

4、医保系统异常（如医保系统停机）