保险公司怎么调查病例「保险科普 097 保险公司怎么调查既往病史」

保险科普 | 097 保险公司怎么调查既往病史？

大漂亮在买保险，填写如实告知的时候，感觉很多问的病情，自己都不记得了，原来的病历单也找不到了 。于是问保险顾问小帅，“我随便填写，没关系吧，我自己都不知道，保司公司应该也查不到吧？”小帅解释道，“病例保险公司在理赔的时候都会查到的，不能乱填，不然以后就有理赔纠纷了。”

1、保险公司怎么调查既往病史

1）社保中心

虽然原则上社保记录只有本人才可以查询，但必要情况下保险公司是有资格进行特殊调取的。

这些属于社会保障类的医疗福利留下的记录都很详细，不仅有基本的就诊信息：像就诊日期、就诊医院、就诊病症等，还包含治疗项目中的药品与医疗器械的使用情况等。

甚至连你在药房使用医保卡买药时，你买的药品名称和药品价格都会留在医保消费记录中。

2）就医记录

目前信息化、大数据化已经非常便捷，在医疗就医都会留下病人的身份信息，病历记录都很容易保存在计算机上，保险公司只要合法地去医院查找，便可以找到病史。

在医院门诊病历最少保留15年，住院病历最少保留30年，医生都得按照标准模板写电子病历。

3）体检记录

通过当地体检机构进行调查，比如用人单位组织的体检、被保险人自行前往当地医疗机构进行的体检等。

4）保险公司之间数据互通

如果投保人之前买过同类的保险，那么保险公司一定有记录，比如之前投保的时候健康告知情况，核保情况，或者发生过什么理赔，这些通过查询很容易知道。

2、保险公司有权利调查医疗记录吗？

很多人有疑问，保险公司有权力查看我们的就医记录吗？这不是侵犯了我们的隐私？是不是违法的？

当然不违法。

国家卫生计生委、国家中医药管理局在2024年联合发布的《医疗机构病历管理规定（2024年版）》中的第二十条规定：

所以当保险公司合规的情况下，提出查询客户的医疗记录，那么医院是可以配合保险公司，为其提供病历和检查记录的。

上面的规定中有写到了保险公司需要提供“患者本人或者其 *** 人同意的法定证明材料”。也就是保险公司需要取得我们的授权，那我们是不是可以不同意呢？我们不给就可以了啊。

然后这个“授权”的过程，我们在买保险的时候，就已经完成了。在我们的保险合同中，“声明和授权”条款内可以找到，当初自己已经授权了。

所以保险公司当然有权力调查医疗记录了。

3、为什么保险公司不在投保的时候调查

多人不理解保险这种宽进严出的方式。收钱的时候特别痛快，什么也不调查，等到出现保险事故需要理赔的时候，开始查这查那，分明是有意刁难。其实保险公司不在承保时调查有充足的理由。

1）出于诚信原则

投保人有义务在投保时，有义务如实告知。基于诚信原则，保险公司选择相信我们，我们填写的健康告知就是真实的。“中国人不骗中国人”。

保险行业基本原则之一：更大诚信原则。更大诚信原则要求，参与保险行为的双方当事人要向对方充分而准确地告知和保险相关的重要事实。

2）调查成本大

如果对每个客户投保前都调查既往病史，将消耗大量的成本。一般多数人都会如实告知，为了调查少数人的真实病史，耗费大量的人力物力成本。保险公司作为以盈利为目的的公司，那么多额外的成本肯定不会自己买单的。

这笔钱到头来肯定会转嫁到保费上。这样客户的成本也会增加。

前期大部分客户省去这个步骤，对于客户来说，也是可以以更低的费率买到想要的保险。

3）大数法则

在保险调查这件事情上，保险公司就是充分利用了概率论的大数法则。不是所有投保人都会有意隐瞒被保险人的真实情况。

从保险公司每次公布的理赔数据不难看出，所有保险公司理赔率都不低于97%，个别保险公司能达到99%，甚至更高。其实大量理赔案件中，保险公司都没有真正花多长时间和精力去调查。

这种只调查一小部分理赔案的方式既符合保险公司的利益，也符合投保人利益。

我是小杨哥，保险科普领域输出文字30万+，可以看看我的专栏。这里有任何你想知道或者不知道的保险答案。