什么叫瑕疵案件「实务丨瑕疵病历的认定」

病历资料是医疗纠纷中至关重要的证据，是司法鉴定的重要检材。进行司法鉴定必须提供患者在被诉医疗机构进行诊疗的相关病历资料。如果没有相应的病历或病历不真实，鉴定机构将不予鉴定，医疗机构将可能面临承担完全责任的不良后果，医疗机构及医务人员甚至可能面临相应的行政处罚。由此可见，病历资料在医疗纠纷中的重要法律地位，其真实与否直接关系到裁判结果。

通过医疗实践发现，没有“完美”的病历资料，瑕疵病历较常见，但瑕疵病历是否会被认定为存在篡改、隐匿、伪造等情况需要综合判断。

审判实践中，病历问题已经成了患方攻击医疗机构的重型武器，不论一、二审，大概95%以上的医疗纠纷都会涉及病历问题。许多医疗机构败诉的案件，究其根源，也与其提供的病历存在瑕疵有关。

针对瑕疵病历，为大家梳理几种常见表现，供参考。

01病历中关键地方记载不清、记载不全或没有记录。

例如，缺失抢救病历。某70岁老太太腿骨折后住院治疗，后发生肺部感染，经抢救无效死亡。家属认为医院抢救不及时、措施不当，而医院认为院方对患者给予高度重视，患者年事已高、基础病症多，加之肺部感染，经各科会诊后，已尽力抢救，患者死亡是自身疾病转归所致，与其诊疗护理行为无关。但患者家属在患者死亡后1周左右封存的病历中没有发现抢救病历。诉讼中，医院拿出抢救病历，患方不予认可。法院最终认定医院提供的抢救病历不能作为证据使用，确认医院就此应承担不利后果。从情理上讲，应该说医院不可能没有进行抢救，但是由于其没有按规定时间补齐记录，使法官有理由相信患方所述抢救记录系伪造的说法成立,以致做出对医院不利的认定。

02医疗行为发生过程中的程序和手续不全。

“没有规矩，不成方圆”，医疗行为也是一样。各种法律法规、规章制度为医疗行为规定了较为严格的程序。按照相应程序执行、履行了相关手续，才能证明医疗机构或医师依法行医。反之，则不能说明医疗行为的合法性。比如有的案件中医嘱和执行记录等不相符，没有患者签署的手术同意书等。

03字迹潦草，不知所云。

《病历书写基本规范》规定病历书写应当文字工整、表述准确，语句通顺。病历是记载整个诊疗过程的文件，或许哪天就成为诉讼证据，可是司法实践中见到的病历，经常是笔迹潦草、无法辨认，法官经常需要让医疗机构出庭人员解读，更有甚者，连医疗机构出庭人员也看不懂，要求回去与当事医师进行核实。

04病历记载明显错误，如人名、时间，甚至左右患肢也有写错的。

曾经有这样一个案例，一名7岁的小儿麻痹症患者，慕名至某医疗机构接受患肢矫正术，由于病历误将其左侧患肢记载为右侧，导致手术医师错误地对右侧健肢实施了矫正手术。当患儿被推出手术室，患儿母亲发现儿子的好腿缠着纱布，患肢却仍保持原样。还有一个案例，由于病历将切除患者右肺错误地记载为切除左肺，让患者家属误以为手术切除部位发生错误，导致患者死亡，不仅引发持续数年的诉讼，之后家属还一直在 *** 。

05有关文件缺失，如输血三联单、特殊器具条形码等标识。

为了避免因植入患者体内的医疗器械引发纠纷，无法溯源，应将对应的标识留存在病案内。

06临时变更手术术式，缺乏告知。

如告知患者采取腹腔镜方式手术，后因术中发现不宜采取腹腔镜的术式进行手术，未向患方告知就直接将手术方式变更为开腹手术。

07病历部分或全部丢失。

目前病历管理方面还存在很多漏洞，病人有机会拿到本应由医疗机构保管的病历，因此丢失的原因虽可能不全部是医疗机构的责任，但对于丢失的法律后果，由于医疗机构举证不能，恐怕多数会由医疗机构承担。要怎样解决，还有待进一步完善病历管理制度。

08随意添加病历内容。

如，在手术同意书格式文本中添加的内容明显与患方签字时的情况不符。

法院对“瑕疵病历”的认定

一、如患方提出医疗机构的全部病历均系伪造，但没有提供相应证据，而医疗机构提供的病历资料较为系统、完备，可以相互印证真实性的，对患方主张则不予认定。

二、如患方仅针对部分病历真实性提出疑问，而病历确有涂改，但医疗机构主张涂改并不影响病历实质内容的，应由该医疗机构对涂改不影响病历实质内容承担举证责任。法官应主持双方就争议病历进行举证、质证，让医疗机构就涂改问题给予说明，并提供相关证据来佐证。如果医疗机构能够证明涂改内容属于规范规定可以修改的范围，只是没有按照规范要求的方式和时间进行修改的，可以认定不属于篡改病历。对于经过质证，法官凭普通人的认知标准仍不能判断涂改部分是否属于可以修改的病历范围的，需先进行病历评估，予以确定。

三、对病历的真伪进行甄别判断后，如果不能够作出病历涂改部分对整个医疗行为不构成影响的判断，或不能直接认定病历存在篡改、伪造等情形的，应向当事人说明，启动鉴定程序。患方坚持不同意的，要释明相应的法律后果，按照举证责任确定案件处理结果。或者，将双方争议问题逐一记录、汇总，交由鉴定机构在进行过错鉴定时一并考虑。

因涂改部分对医疗机构作出不利认定时，要对其医疗行为进行综合评价。如果经过质证后，法官可以认定医疗机构的涂改行为构成篡改病历，但篡改部分是否影响对整个诊疗行为的判断，仍需向有关专家进行咨询或委托相关机构对病历进行评估。