明年起，苏州市职工医保将大幅提高统筹基金使用“封顶线”，降低统筹基金使用门槛，并最早于明年一季度，出台个人账户家庭共济使用的具体办法，允许个人医保卡里的钱，给配偶、父母、子女付钱看病。昨天（12月15日）市医保局发布消息，为进一步完善职工医保制度，提高个人账户资金使用效率，减轻职工医疗费用负担，苏州市将于明年实施医保门诊共济新政。
根据苏州市日前印发的《关于健 *** 工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》（以下简称《实施办法》），在提高门诊保障水平方面，将优化医保基金支付顺序，大幅降低基金使用门槛；同时，对医保统筹更高支付限额实行动态调整，进一步提升门诊统筹的额度。
目前，苏州市医保门诊“起付线”为在职职工每年600元，退休人员每年400元，参保人要先在个人账户资金用完后，自己承担起付线以下的费用，超过了起付线的部分才可以由医保基金按比例支付。而明年起，参保职工只需要达到门诊“起付线”，就可以使用统筹基金支付门诊医药费用。
“封顶线”即参保职工使用医保基金支付门诊医药费用的更大限额，目前在职职工为每年4000元，退休人员为每年4800元；明年起，在职职工和退休人员的“封顶线”将统一提高到每年13000元，是改革前在职职工的3.25倍。“封顶线的统筹额度增高，意味着参保职工看病时，个人自掏的现金少了，经济负担大大减轻。尤其对于个人账户结余较少的参保人员，这项举措切实增强了他们的获得感。”市医保局待遇处处长周清清说。
“明年初，苏州将出台职工医保个人账户使用及家庭共济的具体办法，以后个人账户里的钱，还可以给配偶、父母、子女付钱看病。”周清清表示，如果说医保基金为每位患者报销医疗费用，是一种社会范围的“大共济”。那么，职工医保个人账户的家庭共济，则是家庭范围内的一种“小共济”。
《实施办法》明确，允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，家庭成员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理保险等个人缴费，以及家庭成员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材等。
“未来医保卡个人账户的钱，还能购买现在的自费药。”周清清介绍，目前，个人账户使用范围主要为政策范围内医药费用，支付自费费用只能使用个人账户往年累计结余6000元以上部分；而明年起，个人账户不仅可以支付政策范围内自付费用，也可用于支付自费费用，对留存金额不再有要求。（苏报融媒记者 周函）
相关链接——
职工医保门诊共济八问八答
明年苏州将实行医保门诊共济新政，那么新的政策变化会对参保人就医报销带来哪些影响？个人账户怎么使用？门诊待遇有哪些提高？昨天（12月15日），苏州医保就市民关注的热点问题发布了详细解答。
问题一、为什么要实行医保门诊共济新政？
答：建立健 *** 工基本医疗保险门诊共济保障机制的主要精神是，利用3年左右的时间，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，推动职工医保门诊保障由个人积累式的保障模式转向社会互助共济保障模式，减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担。苏州市的《实施办法》将在2024年1月1日起执行，届时将提高门诊统筹待遇水平，并对在职职工个人账户进行调整，退休人员个人账户调整政策依据省规定于2024年底改革到位，并于2024年1月1日起执行。
问题二、门诊待遇有哪些提高？
答：门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，超过起付标准（起付线）的，纳入门诊统筹基金支付范围。一是维持现行起付标准（起付线）。在职职工仍为每年600元，退休人员仍为每年400元。二是提高更高支付限额（封顶线），将在职职工每年4000元、退休人员每年4800元的“封顶线”统一提高到每年13000元。三是优化医保基金支付顺序，将先用完个人账户资金，再达到“起付线”后，才能使用统筹基金的顺序，调整为达到“起付线”后，就能使用统筹基金。同时，随着个人账户计入的逐步调整和统筹基金承受能力增强，门诊统筹待遇还会逐步完善。
以在职职工小王为例，他医保卡里个人账户金额有2000元，在三级医院就诊，医疗费用总计3000元，其中医保政策范围内费用2800元，政策范围外费用200元。如果是目前就诊，医保政策范围内费用2800元，将由个人账户先支付2000元，剩下800元中，有600元计入起付线由个人自付，超过起付线的200元由统筹基金按60%的比例结付，医保政策范围外费用200元由小王自费承担。最终，小王需现金支付600+200×40%+200=880元，个人账户余额为0。
而同样的费用如果发生在2024年，医保政策范围内医疗费用2800元，其中600元进入起付线由个人自付，剩余的2200元无需先使用个人账户资金，而是直接由门诊统筹基金按60%的比例结付。最终，3000元医疗费用中，统筹基金支付2200×60%=1320元，自付费用为600+2200×40%=1480元，个人自费费用为200元，自付和自费费用1680元将全部由个人账户支出，即小王无需现金支付，个人账户金额还剩320元。
由此可见，同样的两笔总费用，同样的个人账户金额，在2024年实行医保门诊共济新政策后，参保人员门诊待遇得到显著提升。
问题三：门诊慢性病特殊病待遇如何调整？
答：在确保参保职工门诊综合保障水平总体不降低的前提下，调整优化苏州市职工医保门诊特殊病慢性病保障政策。规范简化门诊保障政策体系，将符合规定的门诊慢性病统一归并到门诊共济保障机制内，实现全市范围内职工医保门诊待遇的公平、规范和统一。
问题四：如何改进个人账户计入办法？
答：2024年1月1日起，在职职工个人账户每月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准按照本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；2024年1月1日起，退休人员个人账户按照2024年本人个人账户划拨规模予以定额划入，2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%。
问题五：个人账户家庭成员共济是什么？
答：改革后，个人账户主要在三个方面实现家庭成员共济：一是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；二是可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；三是可以用于参保人员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理保险等个人缴费，探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。
问题六： 老年退休人员有什么特殊保障？
答：门诊共济保障机制改革采取三方面措施，提升退休人员保障水平。一是明确门诊统筹待遇可适当向退休人员倾斜，主要体现在起付线低于在职职工200元，支付比例高于在职职工10个百分点。二是个人账户可家庭共济，老年退休人员个人账户不够用时，可以通过与参加职工医保的子女的个人账户实行家庭共济，减轻老年人医疗费用负担。三是完善了门诊特殊病政策。根据省相关政策要求，对苏州全市门诊特殊病保障政策进行统一，保留了“老年性白内障”“家庭病床”等支付政策。
问题七：个人账户使用有哪些管理措施？
答： 一方面，《实施办法》明确，个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出；另一方面，《实施办法》明确，加强医保基金监管，严防个人账户套现、超范围使用等违规现象。
问题八：如何提高医疗服务可及性？
答：一是支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，并建立处方流转平台，政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。二是建立健全国家谈判药品“双通道”用药保障机制，积极推进谈判药品落地，做好单独支付药品费用与门诊统筹政策衔接，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。三是通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导非急诊参保人员在基层医疗卫生机构就医首诊。（苏报融媒记者 周函 通讯员 唐玲）
还木有评论哦，快来抢沙发吧~