医保政策一问一答「两个好消息事关医保」

chkek 行业动态 2023-09-07 02:57:4124

好消息！好消息！

注意啦！

事关镇江人的医保

赶快来了解吧~

01 镇江跨省异地就医备案正式接入国家小程序

经国家医疗保障局批准，镇江跨省异地就医备案已正式接入国家异地就医备案小程序！我市参保人只需手机轻点，几分钟即可在国家异地就医备案小程序里为自己或者他人申请跨省异地就医备案，医保服务效能实现再升级。

国家异地就医备案小程序以跨省异地就医备案为核心功能，拓展了跨省异地就医联网定点医疗机构、开通统筹地区和医保经办机构相关信息查询和地方医保信息系统停机公告等服务。

一、

注意事项

01 适用人群

凡在我市参加基本医疗保险并持有社会保障卡的异地安置退休人员、异地转诊人员（需要有本市医院出具的转诊转院证明）、异地长期居住人员、常驻异地工作人员，均可通过国家异地就医备案小程序进行跨省异地备案。（注：异地就医必须是符合一定条件的合理有序的规范就医，并非可以随便选择地区或者医院的未经审核的自由就医，即：必须已经申领到社会保障卡，且属于以上四种人员之一者方可申请备案）

02 备案有效期

通过国家异地就医备案小程序进行备案的，系统默认备案有效期从备案之日起为1年。

03 申请须知

申请时，请务必提交真实有效的相关证明材料和有效信息，申请提交后，如提交资料正确、符合条件，市医保工作人员将予以审核通过，否则，将注明不符合备案条件的原因。请申请人留意审批结果，登录查看是否备案成功或者未成功原因。

04 如何取消

国家异地就医备案小程序暂时不具备取消备案功能，备案成功后如需取消可下载“镇江智慧人社”APP或登录镇江智慧人社网上办事服务大厅办理，也可至参保地所属医保经办机构异地就医窗口现场办理网上备案和撤销异地就医登记业务。镇江人社网上办事大厅（网址）：https://5a.hrss.zhenjiang.gov.cn/

05 其他类型备案

其他类型异地就医人员可参看“镇江医保”微信公众号下方栏目-医保之窗-热点问答：《镇江市区医疗保险异地就医联网结算宣传问答》备案办理。

镇江市区医疗保险

异地就医联网结算问答

您需要了解，有备无患！

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异地就医联网结算适用哪些参保人群？

异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、转外就诊人员。

异地安置退休人员：指退休后（1）在异地定居并且户籍迁入定居地的参保人员（以户口迁入异地为准）；（2）投靠异地直系亲属，连续住外时间在半年以上的参保人员（需提供异地居住证明）。

异地长期居住人员：指在异地居住生活、在异地固定地点工作或学习，连续住外时间在半年以上的参保人员（需提供异地居住证明）。

常驻异地工作人员：在镇江市区参保单位工作，但在市区外居住的参保人员（需提供异地居住证明）。

转外就诊人员：因病需转异地医疗机构诊治的人员。

异地就医享受何种医保待遇？

1.参保的异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员办理相关备案手续后，在备案地区异地就医，不需办理转诊。发生的符合规定的医疗费用，基本医疗保险基金的支付比例与在参保地就医的支付比例一致。

2.经我市负责办理转诊手续的定点医疗机构按规定办理异地转诊的参保人员，所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付5%后，再按本市的医保政策规定报销。

3.未按第1条、第2条要求办理异地转诊手续的参保人员，所发生的符合规定的医疗费用，个人先自付20%后，再按本市的医保政策规定报销。

4.因患特殊疾病和和特殊诊疗项目在外地发生的符合规定的医疗费用，按照《关于调整参保人员异地就医相关待遇的通知》（镇医保〔2024〕81号）相关规定处理。

异地就医联网结算有什么好处？

参保人员只需支付个人负担的医疗费用，医保支付费用由医保与医院结算即可，解除了报销周期长、垫付压力大、个人负担重、往返奔波累、发票可能遗失等困扰。

如何办理异地就医联网结算手续？

办理方式：

一、城区办、润州办、丹徒办、新区办及十二家业务下沉社区就近现场办理；

二、电脑网页或者手机APP登录“镇江智慧人社”办理；

三、上传所需凭证的照片至邮箱zjydjy0128@163.com办理；

四、拨打85340390进行备案办理（问答2的第3类人员）。

异地联网结算人员遇到刷卡障碍怎么办？

因参保地手续或信息不全，导致异地就医参保人员在就医地无法正常联网结算的，可凭参保地社会保障卡和参保人员身份证，就近寻求就医医院信息部门帮助，通过将就诊人员发生的报错信息上传至纠错平台，经由就医医院、就医地医保经办机构、参保地医保经办机构逐层筛查协调解决。

在外地发生的，未能异地联网结算的医疗费用如何报销？

携带在外地就医发生的医疗收费票据等相关资料及医保电子凭证或有效身份证件或社保卡到市医保城区办、润州办、丹徒办、新区办就近报销。

临时异地就医联网结算后，回镇江还需要撤销吗？

无需撤销。临时异地就医联网结算有效期到本办理年底12月31日，年度内可多次使用，中途回镇江就诊时无需撤销异地就医联网结算。

市区参保人员在丹阳、扬中、句容就医，还需要办理手续吗？

不需要。全市所有参保人员在政策规定范围内，在四个统筹区（市区、丹阳、扬中、句容）就医，无需备案，可以直接持社会保障卡在大市范围内联网的有医保待遇的定点医疗机构就医。

镇江市内跨统筹区就医的，是否需要个人先自付，后就医？

不需要。大市统一刷卡结算取消在市域范围内跨统筹区就医个人先自付的政策，按照本统筹区待遇标准执行，个人无需承担市内由于转诊造成的个人先付费用。

哪些费用可以直接在异地就医联网医疗机构刷卡结算？

长三角地区（包括江苏、上海、浙江、安徽）已实现门诊和住院医疗费用直接刷卡结算；其它省份已实现住院医疗费用直接刷卡结算，门诊医疗费用联网结算正在推进中。镇江和上海两地互联互通，双向结算。

二、

如何快速办理跨省异地就医备案

国家异地就医小程序包括备案、查询等功能。小程序可查询办事指南，可帮助大家快速办理异地就医备案，实时查询异地就医相关机构等，全面了解异地就医备案相关知识。

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01 之一步

在微信内搜索小程序“ 国家异地就医备案”，进入小程序。或点击下图扫码识别，进入“国家异地就医备案”小程序；

02 第二步

进入页面之后，点击首页中间【快速备案】，进入快速备案；

03 第三步

实人认证首次使用时，需要参保人本人进行实名、实人认证，认证成功后才可以办理备案申请。本人账户只需要认证一次，下次可直接进入备案。

1、输入本人姓名、身份证号完成实名认证。

2、使用手机摄像头完成实人认证，一定要在光线充足的地方，将正脸置于中间圆形识别框内，按要求操作，即可完成认证。

04 第四步：快速备案

1、为自己快速备案

①点击【为自己备案】，选择参保险种与参保地，确认进入申请页面。

②仔细阅读并同意备案告知书后，开始填写备案申请信息。

③按实际情况选择备案类型，根据提示上传相应的材料或个人承诺书，完整填写备案申请信息，确认信息无误后，点击底部按钮【提交备案】。

④提交后，备案人可到【备案状态】页面，实时查询申请进展情况。

2、为他人备案

①点击【为他人备案】，选择备案人的参保险种与参保地，确认后进入申请。

②仔细阅读并同意备案告知书后，开始填写备案申请信息。

③按照要求填写备案人的实际信息与联系人信息，并根据所选择备案类型上传相应证明材料或个人承诺书。

④为他人备案需要备案人实人认证，可直接通过人脸认证或者上传备案人身份证正反面进行认证，认证成功后即可【提交备案】。

⑤备案人提交备案后，可到【备案状态】页面实时查询申请情况。

其他问题可以登录小程序之后点击【异地就医备案必读】进入【国家异地就医备案-办事指南】查询详细解答↓↓↓

02 门诊费用跨省直接结算江苏试点

近日

国家医疗保障局、财政部联合发布

《关于推进门诊费用跨省直接结算

试点工作的通知》

为加快落实异地就医结算制度

稳妥有序推进

门诊费用跨省直接结算试点工作

决定在京津冀、长三角、西南5省

（重庆、四川、贵州、云南、 *** ）

12个试点省（区、市）的基础上

稳步扩大

试点地区、定点医药机构

覆盖范围和门诊结算范围

一、

试点范围及条件

北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、安徽、重庆、四川、贵州、云南、 ***

12个省（区、市）为门诊费用跨省直接结算试点地区。同时，具备以下条件的省可以申请国家试点：

（一）省级人民 *** 高度重视和支持门诊费用跨省直接结算工作，医保部门和财政部门通力合作，跨省异地就医住院直接结算和清算工作开展较好。省级医疗保障行政部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点；省级医疗保障经办机构具备较强的组织能力和管理服务能力。

（二）全省门诊统筹政策标准、管理服务、信息系统相对统一，已基本实现省内门诊费用直接结算。具备统一的线上备案服务渠道，备案服务方便快捷。

（三）能够按照国家试点任务和时间进度，高质量完成门诊费用跨省直接结算接口改造（接口标准另行下发）。

二、

试点内容

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（一）统一异地就医转出流程。

按照全国统一的《门诊费用跨省直接结算经办规程》（试行）》开展门诊费用跨省直接结算试点工作。已办理基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案人员同步开通门诊费用直接结算服务，无需另外备案。其他有异地门诊就医需求的人员按照参保地异地就医管理要求办理异地就医备案，参保地可提供线上自助开通异地就医备案服务。参保人在备案的就医地选择开通跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构就诊。

（二）规范异地就医结算流程和待遇政策。

参保人员门诊费用跨省直接结算时，就医地经办机构按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省异地就医结算系统实时传输至参保地，按照参保地政策规定计算出参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构。

跨省异地就医人员直接结算的门诊费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围）。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、更高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策执行参保地规定。

（三）门诊慢特病资格认定和医保管理服务。

门诊慢特病费用跨省直接结算从高血压、糖尿病等涉及人群较多、地方普遍开展的门诊慢特病起步，逐步扩大到其他门诊慢特病病种。国家医保局负责制定全国统一的病种名称和病种编码。参保地经办机构负责门诊慢特病资格认证、人员备案信息管理。就医地经办机构负责医保管理和服务，完善定点医药机构医保协议，指导就医地定点医疗机构做好门诊慢特病跨省异地就医患者的结算服务，提供与本地参保患者一样的管理服务。

（四）切实加强就医地监管。

就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医药机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同标准的服务和管理，并在与定点医药机构协议管理中予以明确。就医地经办机构要加强业务协同管理，严厉打击医保欺诈行为，及时将异地就医人员的违法违规行为通报至参保地经办机构。

（五）强化异地就医资金管理。

门诊费用跨省直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算。预付金原则上来源于参保地医疗保险基金。门诊费用跨省直接结算预付金和清算资金管理参照跨省异地就医住院医疗费用直接结算管理流程。

（六）打造便民高效的异地就医结算服务。

有条件的试点地区可以结合门诊费用跨省直接结算试点工作，同步推进自助开通异地就医结算服务和凭医保电子凭证实现就医、购药等便捷服务，积极促进医保疾病诊断和手术操作分类与代码、医疗服务项目、医保药品分类与代码和医保门诊慢特病病种等信息业务编码标准落地应用。