医保才报销25是为什么「医疗险写着可以报销90但是却只报销不到50是为什么」

最近在某平台上看到这样的⼀一个问题，这个题主买了了⼀一份医疗险，虽然合同⾥里里⾯面标榜着除了了免赔额之后可 以报销90%的医疗费⽤用，但是最后却只报销了了不不到50%的医疗费⽤用，很疑惑，这是为什什么呢？

回到合同的本身来解释一下这个问题的话，我们来看看条款

从合同里可以看到，很明显的写出了扣除免赔额200元后按90%的比例赔付。

但是这个赔付有一个前提：符合当地社会医疗保险规定。

也就是说，这次住院的费用里，只有符合当地社会医疗保险规定的项目可以得到赔付，也就是俗称的社保内用药。

在给孩子看病的时候，很多家长可能会很倾向于给孩子使用自费药，觉得对孩子好。但是一定要注意的是，如果条款里面有类似的“符合当地社会医疗保险的”字眼，那么这个都是只能赔社保内的哦。

一、医疗险的特性

这是一个很简单的案例，对于研究过条款的我们来说一眼就能看出来。但是对于不从事这份职业的人来说，一份很简单的医疗险在理赔的时候都有可能会遇上各种各样的问题，所以我们一直强调医疗险是一份特别需要服务的险种。

一是医疗险算是出险率很高的险种了，相对于寿险的身故赔付，和重疾险的达到理赔条件赔付，医疗险的住院就可以赔付算是理赔门槛比较低的。

有孩子的朋友们应该都了解，每年一到三四月份，儿童医院和儿科就人满为患，肺炎和支气管炎的孩子到处都是，可以说是一床难求。

我们手里买过0免赔额的医疗险的孩子，基本一半都发生过肺炎住院的情况。

伴随着低理赔门槛的，是理赔频次的增加。因为经常需要办理赔，且每次理赔需要的资料可能会不尽相同，单纯的依靠保险公司的 *** 人员进行处理，很容易出现无法专业、专心处理好理赔相关事宜，从而导致理赔困难。

二是医疗险是一个条款相对复杂的险种，毕竟除了一句“住院了就报销”以外，医疗保险里面还有很多地方都能影响到可以报销多少钱。

比如前文提到的，报不报销社保内用药；

有的有1万的免赔额，有的没有免赔额；

有的限制2级及以上公立医院，有的却只要求2级及以上医院，也就是说私立医院也可以；

没经过社保先赔过一遍的话，有的是60%报销，有的是100%报销。

很奇葩的是，有的产品扩展了国际部，但是他同时要求：没经过社保先报销，只能80%赔付。而国际部是不能用社保的，那就是说，他的国际部都只能80%报销。可以说是很有意思了。

有的能报牙科和物理治疗，有的不能报。

在这个过程中，哪些可以赔、哪些不能赔的判断是一件需要专业知识来进行判断的事情。

所以如果医疗险的理赔有一个专业的人来协助的话，可以更好去使用这份医疗保险。

二、产品类型的选择

当然，很多理赔的问题，其实在产品选择的层面就可以避免了。

住院想去公立医院普通部还是去私立医院享受更好的服务，是需要更高的保额还是住院就能赔，是只要住院部分的责任还是需要加上门诊部分的责任等等，这些在产品层面提前选好了，后面理赔的时候就不需要再担心这些问题。

对于孩子来说，孩子免疫力相对于成年人而言会比较低，发生疾病和住院的情况频率会比较高，但是每次住院花费的医疗费用可能不会特别的高。

个人经手的孩子住院报销的医疗险而言，在换季的时候出现肺炎、气管炎的情况会比较多。

那么单次花费不高，但是频次比较高的情况，每次扣掉社保以后，单次花费基本都不会到1万。有1万免赔额的百万医疗险可能就不是那么的适合孩子，我们更倾向于推荐0免赔额的住院医疗产品。

曾经有一位客户的孩子发生气管炎需要住院，可是她买的是一份只能报销普通部的医疗险，由于北京的普通部住院排队人员太多，孩子没有排上队住院，导致最后只是在急诊留观进行输液治疗，买的医疗险由于孩子并没有住院而无法报销。

买一份医疗险除了考虑可以报销的情况以外，还需要考虑当地的实际的医疗情况。那么在北京这种医疗资源比较紧张的城市，我们可能会推荐可以报销特需部、私立医院的医疗保险。

如果在医疗资源不那么紧张的城市，我们可能会倾向于推荐客户选择0免赔的住院医疗。

三、产品方面

聊了这么多，最终还是要落地到产品上。这里先描述一款我们通常推荐给孩子的住院医疗险，可以0免赔，100%报销住院费用。在我看来，这款中端医疗保险，更像是一个可以各种随意搭配的“自助餐”类型的医疗险。

特点1：0免赔额

这意味着在绝大多数情况下，只要住院就可以得到理赔。

在0免赔的基础上，他的保额可以做到很高，15-200万都可以选择，也就是说，不管是想要便宜还是想要保到大病，他都可以满足。

在费用上，15万的额度，保费741，150万的额度，保费只增加了258.88。并没有说因为额度的增加而保费大涨。

特点2:100%报销

报销比例上，他是100%报销的，并且包含了自费药，我们可以看一下，条款描述如下：

和前面的条款不同，这一款只要是医疗必需的就可以，也就是不限制是不是社保内用药。

需要注意的是，如果买的是有社保计划，但是没有使用社保，那么需要自付40%。也就是只报销60%。

但是无社保方案就没有这个限制了。

特点3：可以去部分民营医院

医院的选择来说，大部分保险公司的条款都要求的是2级及以上公立医院，但是这款只要求了二级及以上医院，也就是说，像北京五洲妇儿医院、北京四惠中医医院这样的民营二级医院，也可以得到理赔。

如果有更高的需求，也可以扩展门急诊和特需部。不过加个门诊就得增加差不多一千的保费，对于很多人来说，一年门诊可能都花不到1000，所以不太建议增加门诊责任。但是对于有需求的人来说，完全可以增加一个特需部的责任，保费只上涨了20%左右。

特点4：可以选择不同的计划

因为孩子买医疗险理赔率太高，所以说很多没有免赔额的医疗险，都要求孩子必须捆绑大人一起投保。

孩子的门诊理赔率也极高，乐健比较人性化的是，两个被保险人可以选择不同的计划。

也就是说，如果孩子选择门诊+住院，那么大人可以只选择住院，这样可以省掉一部分门诊的钱。

特点5：住院前7天后30天的门急诊可以扩展赔付

很多人在住院之前，都是需要先经过门诊检查，然后才会去住院，在这个时候，其实门诊可能也会花费很多钱。

对于没有加门诊责任的客户来说，扩展了住院前7天后30天的门急诊的话，意味着住院前的检查和住院后的复诊都可以得到报销，这也是比较有利的一点。

医疗险是一个很万能的保险，它重疾的治疗费用也能赔，小的医疗也能赔，意外也能赔。

如果说只能买一份保险，那么我的首选就是医疗险。

并且我也经手过上百份这个保险公司的理赔，他作为一个最早推出针对个人和家庭的中端医疗，确实在保障层面也有可取之处。

但是在他的理赔门槛低之外，还是有很多的细节需要注意，并且理赔频次高，自己追起来也会很累。

所以选择一个合格的保险经纪人，可以让自己的医疗险买的安心，用的省心～