医疗保险稽核中存在的问题-医保稽查过程中存在的问题

医院医保工作存在的问题及建议

1、宏观环境医疗保险稽核中存在的问题的不成熟和国家保险法律、保险制度、政策医疗保险稽核中存在的问题的不完善，公民缺乏保险意识，以及目前的险种还不能满足多层次医疗保障需求，且大多数以附加险存在等，这些都是商业医疗保险发展面临的问题，也是其发展的潜力所在。

2、一是异地居住人员医疗费报销困难。目前，退休人员回原籍老家定居或随子女异地生活的人不在少数，他们一般在生活地就医看病，但在费用报销上却十分不便。一是达城持卡人员，由于医保卡先天不足，只能在达城区范围内刷卡使用。

3、二是对医保病人收费不合理。医院存在超标准收费、分解收费、无标准收费等现象；将不在医保范围内的检查项目、材料费打包收费，纳入医保结算；不及时调整药价，借此多收费。

4、一，我国医疗保险制度存在的问题 （一）尚无社会医疗保障法律，相关制度设计公平性不够 一方面，缺乏规范社会医疗保障领域行为的社会医疗保障法规。

医保监管工作中存在的问题

监管不力：医保局在监管定点医疗机构和定点药店方面存在疏漏。未能及时发现和纠正虚报医疗费用、伪造医疗文书等行为，导致医疗保险基金流失。

法律主观：医保工作存在的问题有： 职工参与统筹面较小，社会化程度不高。 医保用药价格偏高，医院药品价格和市场药品价格混乱，难以保障参保职工的合法利益。 相关制度改革衔接配套程度不够。

财政补贴到位率低：地方财政困难是导致财政补贴不到位的一个原因，需要加大财政支持，确保医保资金能够充分覆盖医疗费用。医保资金经办机构违规报销费用：需要加强对医保资金的监管和审计，确保资金使用的合规性和透明度。

二是对医保病人收费不合理。医院存在超标准收费、分解收费、无标准收费等现象；将不在医保范围内的检查项目、材料费打包收费，纳入医保结算；不及时调整药价，借此多收费。

医保基金管理使用中存在的问题：财政补助资金未足额到位，主要是财政全额供养人员职工医保单位负担的医保费地方财政未足额预算，拖欠部分医保基金；资助困难企业参加职工医保的补助资金也没有全额到位。

医保稽核存在的问题

1、破产单位无法完全清偿的欠费，医保机构征缴部门受理单位破产清算组提出的申请，审核后送稽核监督部门处理。

2、财政补贴到位率低：地方财政困难是导致财政补贴不到位的一个原因，需要加大财政支持，确保医保资金能够充分覆盖医疗费用。医保资金经办机构违规报销费用：需要加强对医保资金的监管和审计，确保资金使用的合规性和透明度。

3、职工医保存量欠费清理核实工作存在的问题是：单位对社保不熟悉，所以造成你自己权益受损，所有的申报、缴费都是单位主动，等税务找单位就是要罚款了。单位帐户没钱没缴费，才出现欠费，欠费期间医保是不能报销的。

4、监管不力：医保局在监管定点医疗机构和定点药店方面存在疏漏。未能及时发现和纠正虚报医疗费用、伪造医疗文书等行为，导致医疗保险基金流失。

5、目前服务外包属于探索之中，部分地区是失败的，已经取消了。如果你有更好的去处，我还是不建议你来这个岗位的。因为医学专业性、实践性很强。整天坐在电脑边审核用药情况的话，荒废专业了。

6、当前医保基金监管存在的问题 （一）医疗机构及其执业医师执行医保管理规定不到位 一是定点医疗机构对病人过度使用医疗服务。

医保报销存在问题及建议

1、财政补贴到位率低：地方财政困难是导致财政补贴不到位的一个原因，需要加大财政支持，确保医保资金能够充分覆盖医疗费用。医保资金经办机构违规报销费用：需要加强对医保资金的监管和审计，确保资金使用的合规性和透明度。

2、四）住院报销比例太低，参保人员不堪重负；（五）医保启动较晚，整体推进步伐缓慢；（六）具体操作还有很多不便；（七）医疗保险宣传力度、深度和广度不够；（八）相关制度改革衔接配套程度不够；（九）部门之间协调作用发挥不够。

3、二是门诊医疗报销标准太低。退休人员的工资不高，近年来 *** 不断地提高退休人员的工资水平，也相应增加了医疗费的水平，但增长幅度不大。

4、中医药医保报销存在报销范围窄、医保标准不统报销流程繁琐等问题。

5、三）过度治疗现象偶有发生，医保基金存在流失风险。 定点医疗机构、药店管理有待进一步规范。定点单位从自身利益出发，通过开大处方，乱检查，卖高价药，乱收费等方式，实行小病大治、过度诊疗，造成医保基金流失和低效支出。

医保局存在的问题和不足

法律主观：医保工作存在医疗保险稽核中存在的问题的问题有： 职工参与统筹面较小医疗保险稽核中存在的问题，社会化程度不高。 医保用药价格偏高医疗保险稽核中存在的问题，医院药品价格和市场药品价格混乱医疗保险稽核中存在的问题，难以保障参保职工的合法利益。 相关制度改革衔接配套程度不够。

宏观环境的不成熟和国家保险法律、保险制度、政策的不完善医疗保险稽核中存在的问题，公民缺乏保险意识，以及目前的险种还不能满足多层次医疗保障需求，且大多数以附加险存在等，这些都是商业医疗保险发展面临的问题，也是其发展的潜力所在。

四）最新医疗保险缴费系统不够稳定。最新全国 医保系统已上线运行，一是特殊人员模块维护不够及时，导致目前仍不能顺利参保，影响参保进度的同时，造成基层工作开展难度加大。

三）医疗费用过快增长：当前，医疗技术创新快速发展，新技术，新药品在临床的应用必然快速增加，加上医院的创收驱动和医生不规范的检查和用药，造成医药费用的过快增长。

该医保征缴存在的问题及建议如下：征缴困难：部分参保人法律意识、风险意识不强，征缴过程中存在虚报基数、偷逃费用等行为。建议加强宣传，加大对医保政策的宣传力度，提高参保人的法律意识和风险意识。